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【摘要】 目的 分析腹腔镜胆囊切除术中胆囊三角的解剖并探讨如何预防电视腹腔镜胆囊切除术（LC） 中胆管损伤。方法 回顾分析行腹腔镜胆囊切除术患者950例。结果 完成LC 手术945 例（98.95%），中转开腹10 例（1.05%），术后胆漏2例，腹腔内出血1例。结论 良好的胆道外科意识、科学的解剖方法和精细的手术操作是避免LC术中胆管损伤的关键。
【关键词】 胆囊；并发症；总结
随着微创外科的不断发展，电视腹腔镜胆囊切除术得到了普遍推广和广泛应用，但也要注意手术的风险和相关并发症，现将多年来腹腔镜胆囊切除术的并发症及相应的预防措施归纳总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例均为我科2004年1月～2007年12月住院并施行电视腹腔镜胆囊切除术者，男378例，女572例;≥60岁289例，<60岁661例;病史1～20年;慢性结石性胆囊炎513例，萎缩性胆囊炎伴结石86例，急性发作性结石性胆囊炎209例，胆囊积液或结石嵌顿93例，胆囊息肉49例;并发其他疾病104例，其中高血压48例，冠心病23例，糖尿病12例，既往下腹部手术史者21例。
1.2 手术方法 在插管全麻或持续硬膜外麻醉下行电视腹腔镜胆囊切除术，主要以顺逆结合切除胆囊。对胆囊三角解剖困难者行逆行胆囊切除术或胆囊大部切除术。胆囊炎症较重解剖不清手术操作困难的，则中转开腹，有少量渗血，预防性地在小网膜孔留置乳胶引流管1根，24～72 h后如无异常可拔除。
2 结果
全组无死亡、无严重胆道副损伤发生。肝脏包膜撕裂伤8例，均在术中及时发现即时处理。术后大出血1例开腹手术止血，治愈出院。术后胆汁渗漏2例，经右侧卧位或半卧位，保持通畅引流、禁食水、胃肠减压、抗感染等治疗后3～12天停止胆汁渗漏，出院随访1～2年无异常。
3 讨论
胆囊切除术通过严格掌握患者的适应证，认真做好围术期处理及细致的手术操作等方面的工作，能极大地增加手术的成功率并且能很好地预防并发症的出现。
3.1 严格掌握适应证，认真做好围术期处理 通过患者病史、体检和相关的检测，积极采取相应措施调整、改善、维护各脏器功能。在完善各项术前准备的前提下，根据患者病情进行综合评估制订手术方案。坚持每例手术均由有经验的医师参与。医师和主治医师，从中可看出由有经验医师参与手术的重要性。由于经验不足，在适应证的选择方面不够准确，对一些解剖变异认识不清，在操作上盲目性较大，就可能导致这样或那样的并发症发生。
3.2 手术时机 急诊胆囊切除术应尽可能在疾病发作72 h内;择期手术宜在1～8个月［1］。本组病例有32例是在结石性胆囊炎急性发作后经保守治疗无效或发病后从外地来我院就诊，于发病7～16天行手术治疗，因局部炎症水肿严重，胆囊三角解剖关系不清，术中渗血较多致手术操作难度加大。
3.3 手术方法的选择
3.3.1 不能单纯为美观而强调2个或3个孔 术野暴露不清楚，不利于局部解剖，增加手术难度，尤其是在麻醉不满意时易发生误伤。可以做四个孔以便于操作。
3.3.2 手术操作 进腹明确胆囊管胆总管肝总管右肝管暴露术野，不能过度牵拉，否则会造成如肝脏撕裂、胆囊管、胆囊动脉撕裂、胆总管牵拉成角等一些不必要损伤。
本组有8例因过度牵拉致肝脏撕裂，2例因过度牵拉分别将右肝管及胆总管误为胆囊管套扎，在逆行切除胆囊后发现套扎错误即松开结扎线未造成胆管损伤。在充分显露胆囊三角后，剪开胆囊管与胆总管交界处前面的浆膜，辨认其中解剖结构，分离出胆囊管以丝线打一松结悬吊牵引（这样既防止细小结石坠入胆总管，同时亦可防止误扎时损伤胆管内黏膜）。在胆囊管后上方胆囊三角内分离出胆囊动脉，贴胆囊壁结扎、逆行在浆膜下切除胆囊，只留下胆囊管与肝十二指肠韧带相连，可比较容易显露胆囊管与肝外胆管的交界部，是有效防止肝外胆管损伤的方法之一［2］。本组病例有885例顺逆结合切除胆囊术后恢复良好。
3.3.3 特殊情况的胆囊切除术 （1）对于胆囊壶腹部或胆囊管结石嵌顿引起胆囊肿大、积液影响术野暴露时，可先行穿刺减压，避免胆汁污染腹腔。术中应紧贴胆囊壁解剖壶腹部，避免盲目沿结石轮廓解剖至深部，否则可能损伤肝外胆管，并绝对避免在三角区大块结扎、钳夹组织，或可剖开胆囊取出结石剥离，以明确胆囊管行径及其和肝外胆管的关系，避免损伤肝外胆管。（2）胆囊坏疽、穿孔、胆囊萎缩等致胆囊三角解剖不清、分离困难时可逆行切除胆囊。在操作中应紧贴胆囊壁钝性分离，注意结扎胆囊与肝脏间的血管交通支和小的副肝管。本组有38例逆行切除胆囊，有2例术后出现胆汁渗漏，结合术中情况考虑系细小的右副肝管或迷走胆管渗漏所致。（3）对胆囊三角处严重粘连、解剖关系无法辨别时应施行胆囊大部切除术。在囊腔内严密缝扎胆囊颈管，对残余的胆囊黏膜用电灼［3］。本组有27例行胆囊大部切除术，术后出现胆汁渗漏3例，考虑系胆囊颈管缝扎不严密或迷走胆管渗漏所致。
3.3.4 胆囊三角创面出血 可能为胆囊动脉撕裂回缩至疏松结缔组织内所致，此时切忌大块或盲目钳夹、缝扎或电凝以避免损伤肝外胆管［4］。术者可以看到出血点后准确钳夹血管并予以2或3枚钛夹止血，本组有8例胆囊三角区内出血使用此法顺利止血。
3.3.5 胆管、胆囊动脉变异 有资料表明3 845例胆囊切除术中胆管造影X线片发现胆管系统的变异率为42.1%。因此要避免因解剖变异带来的危险，就要熟悉常见的胆囊动脉、肝外胆管变异情况和具体的处理方法，防止损伤。在分离胆囊三角时需紧贴胆囊壁及胆囊管解剖，对辨认不清的管道不能盲目结扎;在切断胆囊管之前，一定要辨认胆管囊，肝总管和胆总管三者的关系。这是预防肝外胆管损伤非常重要的方法。
3.3.6 引流的放置 胆囊切除术中如胆囊管、胆囊动脉夹闭可靠，胆囊床无明显渗血，术毕以干净纱布压迫创面5 min左右，检查无渗血、胆漏者可不放引流，本组有689例未放置引流，术后恢复好。但对炎症严重的急性胆囊炎及术中粘连严重，手术操作困难者，术后常规放置引流。本组有5例少量胆汁渗漏者预防性放置引流，引流通畅，经保守治疗愈合。电视腹腔镜胆囊切除术是一种专业性较强的手术，手术的关键是解剖胆囊三角，辨认胆囊管和胆总管、肝总管的解剖关系。笔者认为通过认真的围术期处理，细致的手术操作以及其他相关措施可明显减少并发症的发生。
【参考文献】
1 Strasberg SM.Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2002，9（5）:543-547.
2 马万里，王芳，刘杰.腹腔镜胆囊切除术Calot三角的处理体会.中国微创外科杂志，2004，4（3）:250-252.
3 Schiano D，Visconte M.Analysis of pathogenetic mecha-nisms of common bile duct iatrogenic lesion during laparoscopic cholecystectomy.A review of the literature.Minerva Chir，2002，57（5）:663-667.
4 李立波，蔡小燕，蔡秀军.腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤26例临床分析.中华消化内镜杂志，2002，19（2）:87-88.
作者单位：641300 四川资阳，资阳市雁江区人民医院外科