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【摘要】 目的 探讨直肠癌保肛手术后吻合口瘘发生的原因、诊断、处理及防治措施。方法 对我院直肠癌保肛术后出现的吻合口瘘进行回顾性分析。结果 2000年1月~2008年1月共施行直肠癌保肛手术245例，出现吻合口瘘19例，占7.8%，均通过及时有效的处理措施得到满意的治疗效果。结论 吻合口瘘是直肠癌保肛手术后最严重的并发症之一，吻合技术是影响吻合口瘘的主要原因，提供吻合技术，早期合理处理是减少吻合口瘘发生率的关键。
【关键词】 直肠肿瘤；术后并发症；吻合口瘘
近年来直肠癌的发病率逐年上升，随着手术技巧和手术方法的改进，器械设备的更新，吻合器应用和全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）的推广，使现行中、低位直肠癌手术中，TME技术成为标准术式。而吻合口瘘则是保肛手术的最严重的并发症之一，因此如何预防以及对吻合口瘘的正确处理显得尤为重要。现将我院2000年1月~2008年1月收治患者情况总结如下。
1 临床资料
本组患者共19例，男11例，女8例;年龄37～78岁，平均54岁。原发肿瘤距齿状线<5 cm者6例，5～10 cm者5例，>10 cm者8例。吻合方式以手工缝合者7例，吻合器吻合者12例，其中1 例吻合器吻合失败而改用手工缝合。病理类型:乳头状管状腺癌12例，黏液腺癌及印戒细胞癌7例。分化类癌:高分化癌6例，中分化癌8例，低分化癌5例。Dukes 病理分期:A期3例，B期6例，C期10例。其中5例轻到中度贫血，6例高血压，2例糖尿病，3例低蛋白血症。
2 结果
我院2000年1月~2008年1月共施行直肠癌保肛手术245例，出现吻合口瘘19例，占7.8%，根据国外报道为4%～15%［1，2］，国内为3.2%～8.9%［3，4］，均通过及时有效的处理措施得到满意的治疗效果。本组非手术治疗17例，予禁食、肠外营养、通畅引流及抗生素治疗，手术治疗2例，1例因引流管堵塞再次手术，冲洗腹腔后，重置引流管，予常规治疗后痊愈。1例行横结肠造口术，平均愈合时间为28天（14～96天）。
3 讨论
3.1 影响因素 （1）吻合口张力或压力过大。低位直肠癌切除后远端直肠缺乏浆膜层保护，对张力耐受力差，容易引起吻合口瘘。Averbach等［5］报道在远端直肠长度不变情况下，随着近侧结肠切除长度的增加，结肠直肠吻合口张力增大，瘘的发生率递增，说明吻合口张力过大是引起吻合口瘘的主要原因之一。Montemurro等［6］报道吻合术后直肠腔内压力过高及肠蠕动恢复后肠内容物积聚可影响吻合口愈合。（2）吻合口供血不足。术中残端肠管保留过长、肠脂垂清除过多、吻合口张力过大等因素都可引起吻合口局部血运不良，误扎边缘血管、误伤系膜血管等术中操作失误也可造成吻合口血供不足。本组有1例术后发生吻合口瘘，再次手术发现直肠残端血管剥离过多，局部组织坏死致吻合口瘘。（3）吻合器使用不当。操作粗暴或吻合器口径过大可导致部分肠壁撕裂，使吻合口钉合不全，吻合时两端肠管壁周围组织清除不足、未充分游离直肠系膜及肠管过粗，可使吻合器闭合不全，或使用管状吻合器吻合时，将直肠周围组织夹入吻合器，也能造成钉合不全，均可导致吻合口瘘的发生。（4）术前肠道准备不充分和吻合前经肛门直肠冲洗及消毒不彻底，均能造成局部感染而影响吻合口愈合。（5）其他因素，如高龄、贫血、低蛋白血症、糖尿病以及药物的因素如抗癌药物的使用影响细胞代谢、组织修复，从而导致瘘的发生。
3.2 早期诊断 （1）体温变化:术后患者体温已正常5～7天后再度升高或术后持续高热不退。（2）血常规:白细胞计数及中性粒细胞百分比增多。（3）体征:本组10例有直肠刺激征，2例有局限性腹膜炎表现。（4）引流情况:若在术后7～8天引流量突然增加或术后引流量无持续减少趋势，颜色由淡红血性转为混浊脓性，或含有粪便样肠内容物，有时有气泡溢出，提示有吻合口瘘的发生。本组引流量增多最早3天，最迟12天，平均8.3天。
3.3 治疗 术后吻合口瘘绝大多数经过保守治疗是可以治愈的。非手术治疗：对症状轻、瘘口在1 cm以下、吻合口在腹膜返折以下、无腹膜炎表现者可非手术治疗。包括加强局部处理，确保引流物通畅，定时应用抗生素冲洗，全身营养支持，包括早期禁食、胃肠减压、予肠外营养支持、合理使用抗生素等。待病情稳定后，可进高热量低渣饮食，逐渐改为半流质、普食。手术治疗:对有弥漫性腹膜炎体征，全身中毒症状严重者;瘘口较大，合并症多，营养状况差，短期内无法愈合者;引流管已拔除或脱落，应果断行结肠造口术，以便尽早恢复饮食、改善营养、促进瘘口的愈合。
3.4 预防措施 （1）全身状况的改善：直肠肿瘤患者多为高龄，机体代谢率降低、组织修复能力差，长期的肠道梗阻、出血和肠功能紊乱导致全身营养状况差、贫血、消瘦、免疫功能低下。术前积极纠正低蛋白血症和贫血，尽可能改善患者的全身情况，使其术后能更好地恢复。对于术前有糖尿病、高血压、心血管疾病等并发症的患者，应给予针对性治疗，创造良好的手术条件。（2）术前充分肠道准备:术前应重视肠道准备，据报道［7］未做肠道准备组吻合口瘘发生率为25%，远大于肠道准备组的8%。直肠肿瘤术前肠道准备包括两个方面:饮食调整（无渣饮食） 和降低肠道内容物的含菌量（导泻药物、全肠道灌洗等）。对直肠癌患者我们不主张术前清洁灌肠，有将肿瘤细胞向肠腔扩散的可能。术前口服抗生素、无渣饮食。而以术前3天口服蓖麻油30 ml＋术前1天钾钠盐粉30 g（加水300 ml 1.5 h以内服完），或中药番泻叶15 g泡水服进行肠道准备。（3）术中注意吻合肠管的血供、张力情况:理想的吻合口必须具备有良好的血运、无张力、无异物、无粪便和无脂肪、无黏膜和坏死组织。术中应充分游离降结肠和结肠脾曲，保证近端结肠有足够的拉动距离，从而有效降低吻合口张力。邰建东等［8］报道使用吻合器吻合后吻合口予以手工加固者吻合口瘘发生率（1.9%） 明显少于未行手工加固者（11.4%）。显示在器械钉合之后，在吻合口外侧（经腹） 和在吻合口内侧（经肛门） 行加强的手工缝合，不仅减少了吻合口的渗漏，更可以减轻吻合口的张力，对减少吻合口瘘的发生是行之有效的。手工缝合吻合口时肠断端的口径差异不能太大，而断端肠系膜和脂肪垂的清除以0.8 cm为宜，以免损伤吻合端的终末血管，缝合针距内层以0.3 cm，外层以0.8 cm为宜。在应用吻合器吻合时，两断端肠系膜和脂肪垂的清除以1.2 cm为宜。无论是手工缝合还是应用吻合器都应该最大限度保护好吻合口的良好血供。（4）引流管的放置及拔出对于预防及治疗吻合口瘘也是不可忽视的问题：引流管要确切地放置于盆腔及骶前间隙，最好避免与吻合口直接接触。不经过且不接触吻合口，致使吻合口能与周围组织有密切的接触、充分黏着愈合的机会，而很少产生瘘。李德川等［9］报道吻合口瘘多发生于术后1周，故引流管应留置1周以上。引流管的拔出时机一般在肛门排便后、引流管无物排出（术后第8～10天）拔除。有文献报道用自制的细塑料管（进水） 与粗的剪成多孔的乳胶管（出水） 构成双腔管引流比单纯放置单腔乳胶管引流在出现吻合口瘘治疗时间的缩短及减少再次手术的概率有所降低，由于本组病例双腔引流病例较少，无法进行临床对比试验。
【参考文献】
1 Pickleman J，Watson W，Cunningham J，et al.The failed gastrointestinal anastomosis:an inevitable catastrophe.J Am Coll Surg，1999，188 （5）:473-482.
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5 Averbach AM，Chang D，Koslowe P，et al.Anastomotic leak after double-stapled low colorectal resection.An analysis of risk factor.Dis Colon Rectum，1996，36（7）:780.
6 Montemurro S，Caliandro C，Ruggeri E，et al.Endoluminal press-ure:risk factor for anastomotic dehiscrnce in rectal carcinoma.Preliminary results.Chir Ital，2001，53（4）:529.
7 杨金锭.普通外科诊疗术后并发症及处理，第5版.北京：人民卫生出版社，1999，458-459.
8 邰建东，刘玉石，王广义.直肠癌保肛术后发生吻合口瘘的影响因素及其处理.中华胃肠外科杂志，2007，10:154-156.
9 李德川，冯海洋，刘勇，等.肠瘘外科治疗方法探讨.中国实用外科杂志，2001，21（11）:670.
作者单位：331600 江西吉水，吉水县中医院普外科