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【摘要】 胃肠道肿瘤的淋巴转移规律复杂，有关胃癌、食管癌、结肠直肠癌等胃肠道肿瘤淋巴标识的研究得到开展，显示出淋巴标识在胃肠道肿瘤诊治中的效用，展示出其应用前景。
【关键词】 淋巴标识；前哨淋巴结；胃肠道肿瘤
关于胃肠道淋巴网络结构的研究由来已久。胃肠道肿瘤的扩散方式很难用“循序渐进”一词来描述。现已证实了胃肠道淋巴引流的多向性、恶性肿瘤经淋巴结转移的广泛性以及转移方式的随机性。在过去的十年中，前哨淋巴结（SN）标识的概念得到承认并在乳腺癌与恶性黑色素瘤的外科治疗中得到临床应用。本文将介绍并讨论这一概念在胃肠道肿瘤诊治中的现状与可能的应用前景［1］。
1 前哨淋巴结与淋巴标识的概念
从原发灶沿淋巴引流路线转移的第一个（组）淋巴结称为前哨淋巴结（SN）。过去十年中进行的淋巴标识研究已证实了恶性黑色素瘤和乳腺癌的淋巴结转移是循序渐进的。有关恶性黑色素瘤和乳腺癌的临床研究已证实了SN假说，而世界范围的多中心临床试验已展示出这一概念应用于这两类疾病的可喜成果。
2 胃癌的淋巴标识
早期胃癌是消化道肿瘤中SN标识的最合适对象，基于SN活检的个体化和微创手术对它十分适用。运用放射性胶体和染料的双示踪法是推荐用于胃癌等实体肿瘤检测SNs的可靠方法［2］。放射介导的方法可以强化对探测SN的伽马射线的全面收集，而染色的方法使人能够对直视下的淋巴管进行即时观察。因此，推荐将染色示踪法与放射介导法相结合用于胃癌的系统性淋巴标识。
过去几年中报道了许多支持早期胃癌SN概念有效性的相关研究［3］。胃肠外科医师在治疗胃癌时对这一概念最初持怀疑态度，但近来的报道却支持它的有效性。意料之外的解剖学跳跃转移可解释为由原发灶发出了变异的淋巴引流途径。有文献报道，5%~10%的胃癌病例的SNs位于第二站淋巴结，而不是作为第一站的胃周淋巴结［3］。根据运用SN标识来确定这类病例的经验，这种技术在确定个别患者的变异性淋巴引流途径上具有很大的价值。
SN标识手段用于其他器官的可靠性亟待前瞻性多中心临床试验的证实。日本临床肿瘤学组（JCOG）的胃癌外科研究学组、日本前哨淋巴结导航手术学会等开展了对SN标识的前瞻性多中心试验，其成果将对胃癌SN导航手术未来的发展方向提出展望。
准确诊断淋巴结转移是胃癌综合治疗的关键所在。淋巴标识和准确的SN定向性的分期对早期胃癌患者大有裨益。临床上，T1N0期胃癌是用于尝试改进手术方式的良好对象。文献报道，cT1N0胃癌的微转移往往局限于前哨淋巴结盆地内。因此，对于存在微转移潜在风险的cT1N0胃癌来说，前哨淋巴结盆地是选择性淋巴结切除的良好目标。腹腔镜下局部切除以根治SN阴性的早期胃癌在理论上是可行的［4］。这种新型微创手段将极大地影响对胃癌患者的治疗。
3 食管癌的淋巴标识
食管癌病例的淋巴标识相对复杂且有争议。仅有少数研究证实了SN概念在食管癌中的可行性与有效性。食管癌的SNs是从颈部到腹部多发而广泛地转移的。超过80%的病例有至少一个SN位于区域淋巴结的第二或第三站［5］。SNs的这种特征的分布应归因于食管多向性的淋巴引流途径。有必要设计并开展一项对食管癌SN标识的多中心验证研究。
近年来，作为一种对cT1N0食管癌的多学科性根治疗法，化放疗（CRT）已经引起人们的关注。虽然已有报道说这种方法在控制局部病灶上取得了可观的效果，但是在辐射区域以外发生远处转移复发是一个严重问题，必须加以解决并长期随访。这种方法必须要控制不可见的微转移。每个病例显示的SNs分布有助于设计辐射区域。
如同其他实体肿瘤，基于淋巴标识进行准确的肿瘤分期是最为安全和合理的临床应用。区域淋巴结的转移情况是食管癌患者的重要预后因素。如前所述，由于胸段食管癌扩散广泛且转移方式难以预料，在日本，经胸腔扩大的食管切除加三野淋巴结清扫术已成为治疗胸段食管癌的标准程序。对颈部食管癌的上纵隔淋巴结清扫术和腹部食管癌的下纵隔淋巴结清扫术的适应证仍有争议。淋巴标识将为进行基于SN状况的个体化选择性淋巴结清扫提供重要信息。
对于临床N0期食管癌，针对前哨淋巴结盆地的选择性和改良的淋巴结清扫将是可行且有临床效用的。cT1N0食管癌的临床上难以检测的微转移往往局限于前哨盆地。包括Barrett癌在内的食管胃连接处癌的发病率在西方国家以及最近的日本正在增加，并有若干手术方式可用于此类病变［6］。对于Barrett癌，如何确定基于淋巴标识的个体化切除与淋巴结清除范围将成为一项重要课题。
4 结肠直肠癌的淋巴标识
通常采用手术中进行浆膜下注射的染色介导的方法作为结肠癌SNs的检测手段。从淋巴引流区域可辨别出染色的淋巴结，这些淋巴结就应认为是SNs并包含在切缘内。自从1997年首次报道的可行性研究以来，出现了许多文献报道验证结肠癌和直肠癌中SN标识是一种具有高度精确性和强劲发展潜力的技术。目前，一项包括了来自世界各地的领先机构的国际性前瞻性临床研究正在进行当中。术前的淋巴结闪烁显像对于检测原发性低位直肠癌病灶旁区域的SNs也是非常有益的。
如同大多数其他实体肿瘤一样，结肠直肠癌在初诊时的分期情况一直是预测其生存率的重要预后因素。手术切除后增加辅助化疗在超过三分之一的淋巴结转移患者身上显示出治疗效果。因此，为了正确地预测生存率和制定合适的治疗计划，对淋巴结转移的准确诊断仍然是必要和关键的。
已有研究报道，低位直肠癌病例中，包括跳跃转移在内的侧方淋巴结转移发病率较高［7］。然而，清扫侧方淋巴结的扩大淋巴结清扫术常常因为损伤自主神经组织而影响患者术后的生活质量。基于这个原因，扩大的侧方淋巴结清扫术的临床益处是有限的。对于没有直肠旁SNs转移或没有侧方SNs分布的患者，没必要行侧方淋巴结清扫术。研究表明，有10%的低位直肠癌患者可以在侧方淋巴结发现SNs［8］。在这些病例中，外侧区域的SNs在功能上是淋巴引流途径的第一站。对于这类病例进行选择性、部分性侧方淋巴结SNs取样有利于进行准确的分期和有效的淋巴结清扫术［9］。
5 结论
虽然胃肠道淋巴网络非常复杂且有个体差异，但是基于SN概念的淋巴标识技术使其有迹可循。SN概念在未来的临床应用将使我们对较早期胃肠道肿瘤实行个体化与微创治疗。
【参考文献】
1 Mariani G，Strauss HW，Giuliano AE.Radioguided surgery: a comprehensive team approach.New York: Springer，2007 （in press）.
2 Kitagawa Y，Kitajima M.Gastrointestinal cancer and sentinel node navigation surgery.J Surg Oncol，2002，79:188-193.
3 Kitagawa Y，Kitano S，Kubota T，et al.Minimally invasive surgery for gastric cancer-toward a confluence of two major streams: a review.Gastric Cancer，2005，8:103-110.
4 Sasako M，Yamaguchi T，Kinoshita M，et al.Randomized phase III trial comparing S-1 monotherapy versus surgery alone for stage II/III gastric cancer patients （pts） after curative D2 gastrectomy （ACTS-GC study）.Proc AM Soc Clin Oncol,2007 Abstract N0 8.
5 Kitagawa Y，Fujii H，Mukai M，et al.The role of sentinel lymph node in gastrointestinal cancer.Surg Clin N Am，2000，80:1799-1809.
6 Kitajima M，Kitagawa Y.Surgical treatment of esophageal cancer-the advent of the era of individualization.N Eng J Med，2002，21:1705-1709.
7 Sano T，Katai H，Sasako M，et al.Gastric lymphadenectomy and detection of sentinel nodes.Recent Results Cancer Res，2000，157:253-258.
8 Kitagawa Y，Watanabe M，Hasegawa H，et al.Sentinel node mapping for colorectal cancer with radioactive tracer.Dis Colon Rectum，2002，45:1476-1480.
9 Matsuda J，Kitagawa Y，Fujii H，et al.Significance of metastasis detected by molecular techniques in sentinel nodes of patients with gastrointestinal cancer.Ann Surg Oncol，2004，11:250s-254s.
作者单位：710061 陕西西安，西安交通大学医学院第一附属医院普通外科