男性尿道狭窄的腔镜手术治疗

【摘要】  目的 探讨男性尿道狭窄腔镜手术治疗效果。方法 回顾性分析1998年1月~2007年6月50例男性尿道狭窄经尿道冷切、电切或激光手术的临床资料。结果 50例尿道狭窄腔镜处理病例中，手术成功46例（92.0%），其中1次手术38例，2次或2次以上手术8例；手术失败4例（8.0%），其中1例并发直肠损伤。40例患者随访6~60个月，排尿通畅。结论 腔镜处理男性尿道狭窄是一简单、安全、有效的方法，但要掌握其手术适应证。

【关键词】  腔镜手术；男性；尿道狭窄

    Endoscopic surgery for male urethral stricture （report of 50 cases）

    JU Wen，YANG Jun，SU Chang-min，et al.Department of Urology，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 432000,China

    ［Abstract］  Objective  To investigate clinical efficacy of endoscopic surgery for male urethral stricture.Methods  Clinical data of 50 cases of male urethral stricture endoscopically by internal urethrotomy，transurethral resection of scar or laser ablation were analysed retrospectively.Results  Among 50 cases who received endoscopic surgery,46 cases succeeded （92.0%），38 cases underwent the operation only once，8 cases twice or above.4 cases failed，one of which was complicated with rectal injury.40 patients voided smoothly after 6~60 months follow-up.Conclusion  Endoscopic surgery is a simple，safe and effective method in male urethral stricture.The surgical indications must be taken into consideration.

    ［Key words］  endoscopic surgery;male;urethral stricture

    尿道狭窄或闭锁是泌尿外科的一种常见病，多为男性。病因常为外伤性、感染性和医源性等。治疗有开放手术和腔内手术，方法多种，从简单的尿道扩张术到复杂的尿道替代成形术。随着腔内设备及技术的改善，尿道狭窄的腔镜手术治疗已成为尿道狭窄的主要方法。2000年1月~2007年6月笔者采用腔镜手术治疗尿道狭窄或闭锁50例，效果满意，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组50例，均为男性，年龄8~64岁，损伤性尿道狭窄38例，其中骑跨伤致球部尿道狭窄20例，骨盆骨折合并后尿道狭窄18例；炎性尿道狭窄4例；医源性尿道狭窄4例，其中经膀胱耻骨上前列腺摘除术和经尿道前列腺电切术各2例；另外，尿道下裂术后尿道狭窄2例，长段炎性尿道狭窄行尿道外切开术2例。在损伤性尿道狭窄中，有25例有尿道会师术或尿道吻合术手术史，4例有经尿道狭窄切开手术史。尿道闭锁6例。尿道狭窄长度<2 cm 43例。合并膀胱结石或后尿道结石7例。病例一般行逆行和排尿性尿道造影检查。造影剂过敏者可行尿道探查或腔镜检查。

    1.2  手术方法  连续硬膜外麻醉，患者取截石位。尿道狭窄置入导丝常采用以下方法：（1）内镜下逆行导丝置入法（多数情况下可完成）：一般利用F8.5输尿管硬镜或F 21.5尿道内切口镜，发现狭窄处，置入导丝或输尿管导管，确定导丝越过狭窄处，达正常尿道或进入膀胱。导丝置入顺利无阻，或导管置入后有尿液滴出，则表明已进入膀胱。若有膀胱造瘘，则可通过膀胱造瘘置入腔镜观察导丝或导管是否进入膀胱。（2）顺行导丝置入法：对于有假道者，可通过膀胱造瘘管，借助于腔镜，自尿道内口顺行地置入导丝，使其走正道，穿出狭窄处。（3）介入放射法：对有假道者，亦可借助于造影剂，在X线透视下，避开假道，于正道置入导丝，导丝进入膀胱后，X线下呈盘曲状态。对于尿道闭锁者则可采用如下方法：（1）透射光引导法：将膀胱镜或软镜自膀胱造瘘口插入尿道狭窄近端，借助透射光引导切开。（2）尿道探摆动法：尿道探自膀胱造瘘口置入后尿道入狭窄处。通过尿道探各方向的摆动，明确切开方向。（3）介入射法：自膀胱造瘘口置入尿道探，探入尿道狭窄之近端，在C臂X线机引导下向尿道探尖端切开。前尿道狭窄选择5~7点处切开，后尿道狭窄则选择9~3点处切开。切开可采用冷切、电切、激光切开等方法。对于瘢痕组织较多者，可选用环状电极谨慎切除。合并后尿道结石或膀胱结石者可用气压弹道碎石或钬激光碎石。尿道狭窄切开后一般能顺利置入F18~20尿管即为手术成功。尿道按顺序扩张至F18~24。对于骨盆骨折变形致后尿道扭曲或有假道形成者，置尿管不顺利者宜在导丝引导下完成。所有患者术后留置导尿管2~6周。定期尿道扩张，尿道扩张困难者，宜在直视下进行。

    2  结果

    本组50例，腔镜手术成功46例（92.0%），其中1次手术38例，2次或2次以上手术8例。腔镜手术中发现尿道穿孔2例，其中1例并发阴囊水肿。发生输尿管镜折断一次。腔镜手术失败4例（8.0%）。4例均为骨盆骨折至球膜部尿部狭窄和闭锁，其中1例并发直肠损伤者立即行手术治疗；其余3例因尿道狭窄闭锁处远近端错位，瘢痕严重而改行开放手术治疗。术中发现继发后尿道结石3例；结石采用钬激光碎石术或液电碎石术。40例患者随访6~60个月，排尿通畅。

    3  讨论

    尿道狭窄，根据尿道的解剖部位，分前尿道狭窄和后尿道狭窄。狭窄的原因常为外伤性、感染性和医源性等。外伤性尿道狭窄多为骨盆骨折、骑跨伤致尿道损伤的并发症。随着泌尿道腔镜的诊断和治疗技术日益普及，医源性尿道狭窄有增加的趋势。

    尿道狭窄的治疗方式较多，包括尿道扩张术、尿道内切开术、尿道外切开、尿道狭窄切除吻合术、尿道皮瓣修补术及尿道替代尿道成形术。尿道狭窄治疗术式（从简单到复杂）有各自的适应证［1，2］。尿道狭窄开放手术创伤较大，且易并发阴茎勃起功能障碍；尤其后尿道狭窄，解剖径路较复杂，手术较为困难。1972年，Sachse等首先报道内镜下尿道内切开手术。而后，国内外学者对尿道狭窄行直视下尿道内切开术（direct vision internal urethrostome，DVIU）开展广泛的研究，取得了良好的临床效果［3，4］。随着腔内技术成熟和设备的更新和完善，尿道内切开术已成为尿道狭窄主要方法。尿道内切开可选用冷切、电切或激光汽化切开等方式。2000年以来，笔者采用腔内技术治疗尿道狭窄，取得良好的效果。

    尿道狭窄处理的成功与否取决于术前的诊断，手术适应证的掌握，术中和术后的正确处理。术前一定要询问病史，了解损伤的原因，损伤的处理经过，排尿情况，有无行膀胱造瘘和会阴部情况（如瘢痕、瘘管等）。尿道造影（逆行尿道造影和排尿性尿道造影）为常规诊断方法，以明确狭窄的部位、长度、狭窄的程度、有无合并假道、瘘管等，狭窄尿道的近、远端是否有移位，同时还可了解骨盆骨折愈合情况。后尿道造影欠佳，已行膀胱造瘘者，可采用软性内镜辅以诊断［4］。

    尿道狭窄腔镜处理的适应证一般为非闭锁性的尿道狭窄，经尿道扩张失败或疗效不佳者。一般而言，只要输尿管导管或导丝能通过狭窄段尿道，均可行尿道内切开术。闭锁性尿道狭窄，无论是前尿道还是后尿道，一般应行开放手术治疗。尿道狭窄长度超过2 cm或尿道闭锁小于1 cm，行腔镜处理时应慎重考虑［4，5］。

    尿道狭窄腔镜手术时，首先要置入导管或导丝，确保引导物经尿道狭窄处进入膀胱。我们常利用输尿管镜完成上述操作。因输尿管镜鞘较细，在一定水压冲击下，若瘢痕组织较松软。输尿管镜一般直视下可通过尿道狭窄处，并且可进入假道观察。若瘢痕组织较致密，借助于激光消融，或稍加力量，输尿管镜则不难通过狭窄处，但也有例外。输尿管镜既能了解尿道狭窄的情况，也能取得直视下尿道扩张的效果。而后留置导丝，更换尿道内切开镜。对于尿道闭锁者必须有金属探子或软性输尿管镜或软性膀胱镜强光引导。

    尿道狭窄切开时一般采取三点位切开，前尿道狭窄切开5~7点处，以免阴茎海绵体损伤，但6点处尿道管壁较薄，切开时应仔细观察局部的瘢痕情况，以免尿道损伤；后尿道狭窄切开9~3点处，避免6点位切开，以防直肠损伤。膜部尿道狭窄切开时，应防止尿道外括约肌损伤致尿失禁。根据狭窄处瘢痕情况，采用切开或（和）切除的办法，切割深度和切除面应视正常尿道黏膜为参考面，切至相对正常，易出血的组织为宜。切除瘢痕时，以切除明显阻塞尿道者为妥，使表面相对光滑平整，忌盲目扩大。

    术毕应留置合适的导尿管，过粗的导尿管会致尿道的分泌物引流不畅，并且压迫尿道影响尿道的血液循环，造成狭窄的复发。术后尿管保留时间1~6周，对于狭窄短的前尿道狭窄，可考虑1~2周拔除尿管，而对后尿道狭窄则一般留置4~6周。拔除尿管后应根据排尿情况定期行尿道扩张治疗；对于尿道弯曲者或扩张困难者应直视下行尿道扩张治疗。一般而言，约经过1年时间，尿道可趋于稳定。

    总之，腔镜处理男性尿道狭窄是一简单、安全、有效的方法，但要掌握其手术适应证。

【参考文献】
  1 Koraitim MM.Post-traumatic posterior urethral strictures:preoperative decision making.J Urol，2004，64：228-231.

2 杨宝龙，鹿尔驯，关维民，等.复杂性尿道狭窄和尿道闭锁的腔内治疗体会.中华男科学杂志，2006，12（2）：151-153.

3 Webster GD，Guralnick ML.Reconstruction of posterior urethral disruption.Urol Clin N Am，2002，29：429-441.

4 高新，周祥福.微创泌尿外科手术与图谱.广州：广东科学技术出版社，2007，147-151.

5 Walsh PC，Retik AB，Vaughan ED，et al.Campbell’s Urology，8th Edition.W B Saunders，2002，3725-3733.

作者单位：432000 湖北武汉，华中科技大学同济医学院协和医院泌尿外科