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【摘要】 目的 探讨无张力疝修补术的方式方法对治疗效果的影响。方法 总结回顾50例疝患者手术方式方法及术后恢复过程。结果 无张力疝修补术具有操作简单、适应证广、并发症少、复发率低等优点。结论 无张力疝修补术不干扰正常解剖结构，修补效果好，患者恢复快，值得大力推广。
【关键词】 腹股沟疝 疝修补术 网片 网塞
传统的疝修补术存在10%～15%的复发率，人造网片及网塞的临床使用，使疝修补术向无张力方向发展，被誉为疝手术的里程碑［1］。已逐步为我国广大基层医院普外科医师所接受，在国外是继Shouldice手术后早已定型。我国临床应用20年来大幅度降低了复发率，但仍有1%～5%的患者术后复发［2］，目前具体手术方式仍在不断完善中，我院于2003年开展了人造网片平铺修补腹横筋膜缺损术（Liehtenstein法）和网塞充填式修补腹横筋膜缺损术（Gilbert法）。现总结我们的经验体会，探讨手术方式方法对治疗效果的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组50例，男32例，女18例；年龄40～78岁；其中复发性斜疝8例；双侧疝3例；1例为腹股沟直疝，2例有心肺功能不全，4例伴有前列腺增生。
1.2 修补材料 平片采用强生公司的e-PTFE网片，网塞采用巴德公司产品（Bard mesh perfix plug）。
1.3 手术方式 50例均采用硬膜外麻醉，其中3例因硬膜外麻醉失败改行腰麻手术。从切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜到游离精索显露疝囊与传统疝修补术基本相同。切口可略长于传统手术，疝囊较小者仅作高位分离，不需切开和高位结扎。疝囊过大者可切开横断后高位分离封闭近端疝囊，但不作高位结扎。将高位分离的疝囊充分还纳入腹腔，然后将网塞（perfix plug）从疝环口充分推入腹腔，网塞叶瓣与内环周围的腹横筋膜间断缝合6～8针，最后把修补网片e-PTFE平整地覆盖在腹横筋膜表面。网片预留的孔穴正好让精索通过，网片要足够大，以满足覆盖范围的要求，在内下方应达耻骨结节，上方超过腹横筋膜弓状下缘2 cm，一般采用间断缝合，针距0.5～0.8 cm。在精索前方缝合腹外斜肌腱膜和皮肤。
2 结果
50例患者近期内均无复发，术后并无难忍的疼痛和牵扯不适，39例术后6～12 h即起床活动，3例术后发生短暂的尿潴留，1例出现切口皮下脂肪液化，1例术后伤口感染，经清创换药2周愈合，1例切口少量渗血，经压迫后血止。随访6个月～2年，无一例复发。
3 讨论
3.1 无张力疝修补术的注意点 （1）严格无菌操作和仔细止血，谨防感染和血肿，因为植入的填塞物虽然有优良的组织相容性，但毕竟是一种异物，本组1例术后感染，经清创换药2周始愈。（2）疝囊只需作充分的高位分离，小的疝囊分离后回纳腹腔即可，巨大疝囊完全剥离有困难可予切断，但应留下部分近端疝囊缝合关闭后纳入腹腔，而不应行高位结扎，否则充填物难以完全送入腹腔。（3）精索必须高位仔细游离至内环口，清除其周围的脂肪和提睾肌，务必使充填物叶瓣边缘缝合在内环周围的腹横筋膜上，而不是缝在精索周围的提睾肌上，修补网片的孔穴正好让精索松松地通过，精索内容物太多，卡得太紧，日后会影响睾丸的血液循环，局部还有不适感。
3.2 无张力疝修补术的优点 传统的疝修补术以疝囊高位结扎和张力性缝合闭合内环、加强腹股沟管壁的方法来完成，其共同的缺点是术后切口剧痛和牵拉感，恢复慢，有较高的复发率。Rutkow从1989年开始应用Bard mesh perfix plug，到1993年已完成1 600多例［3］；我们通过近3年50例的实践，感到该手术确有以下优点。
3.2.1 简化了疝修补术的步骤 以网塞和网片进行腹股沟疝的修补不强调高位结扎疝囊，无须对腹股沟的结构作精细的解剖和高张力性缝合修补，手术要领易于掌握。
3.2.2 减轻患者的痛苦 无论是充填物堵塞疝环，还是网片覆盖加强腹股沟管后壁，全是无张力操作，患者术后几小时就可起床活动，不会发生术后严重疼痛和牵扯感。
3.2.3 降低复发率 无张力疝修补术所使用的网片和网塞能够刺激周围组织发生快速的成纤维细胞反应，恢复并加强修补部位的组织强度，较之以往以改变腹股沟管解剖结构为前提的各种张力性缝合修补术更合理、更可靠，杜绝了疝复发的解剖学基础。Rutkow等［4］报道其复发率低于1%。
3.2.4 不增加感染的发生率 以聚丙烯为原料制成的e-PTFE和perfix plug与组织有很好的生物相容性，这是其他材料（如聚酯，聚四氟乙烯和膨胀聚四氟乙烯补片）所不具备的，同时补片内的空隙均大于10 μm，中性白细胞能自由出入，且又不适于隐藏直径为1 μm大小的细菌，所以具有较好的抗感染能力。
3.2.5 扩大了疝手术的适应证 本组病例多为70多岁的高龄患者，有的伴有心肺功能障碍，有的伴前列腺增生，有的已作过1、2次传统的疝修补术而术后复发，这些患者如仍然按照传统方法手术，无疑存在着极大的复发隐患，有的甚至被传统观念视为疝手术的禁忌证，由于无张力疝修补术较传统的手术方法简单，手术后痛苦小，恢复快，不致发生严重的器官功能障碍；加强了的腹股沟管结构更牢固、可靠，增强了预防疝复发的抵抗力，使更多的患者获得较满意的治疗。
【参考文献】
1 傅仲学.成人腹股沟疝修补术的历史与现状.国外医学：外科学分册，1999，26（5）：292-294.
2 马颂章.疝环充填式无张力疝修补术.临床外科杂志，1998，6：234.
3 Rutkow IM，Robbins AW.The marlex mesh perfix plug groin hernioplasty.Eur J Surg，1998，164（7）:549-552.
4 Rutkow IM，Robbins AW.1669 Mesh-plug hernioplasties.Contermp Surg，1993，43:141-142.
作者单位：432800 湖北大悟，大悟县人民医院外一科