点击显示 收起
【关键词】 破裂 外伤 诊治体会
外伤性肠破裂是腹部外伤的常见并发症，本文就我院近5年来62例手术治疗外伤性肠破裂的诊治问题报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共62例，男44例，女18例。年龄4～60岁，平均28.7岁。
1.2 受伤原因 车祸伤26例，挤压伤11例，撞击伤10例，枪击及刀刺伤各2例，炸伤1例。其中开放伤8例，闭合伤54例。
1.3 临床表现及辅助检查 全部病例均有腹痛。有腹膜炎体征者56例（90.3%），休克者31例（50%），腹透38例，21例有膈下游离气体，阳性率为55.2%，48例腹穿，42例可获得不凝固血液，阳性率为87.5%，白细胞多于10×109/L者43例（69.4%）。
1.4 术中所见 十二指肠破裂6例（9.7%），空肠破裂30例（48.4%），回肠破裂12例（19.4%），结肠破裂14例（22.6%），一处破裂39例（62.9%），二处破裂16例（25.8%），多处破裂4例（6.2%），横断伤5例（8%）。合并脏器伤：肝破裂6例，肾挫裂5例，脾破裂4例，肠系膜挫裂6例，胃胰破裂各2例，胆囊、下腔静脉破裂各1例。
1.5 手术方式 单纯缝合补30例，肠部分切除，肠吻合18例，肠修补术10例，半胃切除，胃空肠Roux-en-y吻合加十二指肠修补4例。
1.6 术后并发症 本组治愈53例，治愈率87.1%；死亡8例，死亡率13%。死亡原因：失血性休克3例，感染性休克3例，多器官衰竭（MOF）1例，心室纤颤1例。
2 讨论
2.1 受伤机制 本组小肠伤共48例，占本组病例的77.4%，小肠长约5 m，占据腹腔大部分，且大部分肠壁紧贴腹壁，无坚固组织，当撞击、挤压或车祸等钝性暴力将小肠压向椎体造成肠管内容物急骤下上下移动，上至屈氏韧带，下至回盲瓣，形成高压内袢性肠段破裂。亦可由刀枪等正直接击穿，或坠落等间接暴力的传递及肠内压力的骤增而引起破裂。临床上以前者多见，本组共50例（80.6%）。
2.2 诊断 肠外伤占腹内脏器伤的首位。只要早期诊断，正确处理，即使伤情严重，疗效仍满意。对于开放性腹部伤的肠损伤，诊断不难。有此病例甚至可见肠管露肠内物溢出，更易诊断。本组占7例（11.3%）。闭合性腹部伤的损伤，由于正常小肠游离气体少，且其肠液的刺激性小，若破裂孔小，或被肠内容物、肠黏膜、大网膜等堵塞或腹膜外的肠段破裂，致使腹膜炎或气腹征不典型；或合并严重的部位不在腹部的多发伤，易延误诊断。致使并发化脓性腹膜炎，使病情急剧加重，导致感染休克，多器官衰竭等严重后果，使后期处理困难并危及生命。我们的体会是：（1）必须详细了解受伤的时间、部位、患者姿势，外力大小、方向及患者伤后的反应。（2）全面细致的体验，尤其是腹部压痛的部位、范围、肝浊音界的变化、肠鸣间的改变等。（3）多次、多部位的诊断性腹穿。此检查安全性大，并发症少，阳性率高，本组为87.5%。（4）站立位腹部透视，可发现气腹征及腹膜后积气征等，阳性率为55.2%。（5）当有明显的腹膜刺激状，血压下降而腹胀逐渐加重，腹腔穿刺阳性，X线检查发现气腹征，各种检查不能排除闭合性腹内脏器伤时，应积极剖腹。
2.3 治疗 早期诊断，及时手术。外伤性肠破裂其预后与治疗的及时性和合理性是呈正比关系的。如手术指征明确，则应不失时机的积极准备，尽快手术。由于漏诊漏治，其疗效合前功尽弃。我们遇1例腹部火器伤患者，伤后6 h在外院已行对肠修补术，但术后持续高热、腹痛、腹胀，至第9天到我院再次手术，发现十二指肠第三段前壁有一黄豆大小的穿孔，腹内有大量积脓，予经修补及十二指肠造瘘术，但因感染性休克、DIC而死亡，教训尤为深刻。故手术时探查不可满意于一处损伤，需自下而上，按解剖系顺贯地进行，循此原则，我院未发生漏诊现象。
2.4 手术方式 以简单有效为原则。因大部分肠壁血运丰富，有浆膜层覆盖，愈合能力较强，单纯修补即可奏效。但具体方式要据探查情况而定。严重者小肠行部分切除，肠吻合术，大肠则予造瘘。对于腹腔内感染的处理，如感染不重可范围局限者可不予冲洗，以免感染灶扩散。对于弥漫腹膜炎给予大量生理盐水进行彻底冲洗，直至清洗液清亮为止。本组一般用5 000～10 000 ml生理盐水，吸净后安放双套管负压（220 kg/m2）吸引，故本组腹腔残余脓肿发生率低（1.6%）。
（编辑：陆 华）
作者单位：413500 湖南安化，安化县清塘铺镇中心卫生院