高龄患者手术危险因素及围术期处理

【摘要】  目的 探讨高龄患者手术的危险因素及围术期处理，提高手术安全性。方法 回顾分析2004年1月～2006年5月收治的47例70岁以上高龄患者外科治疗的临床资料。结果 47例患者术前合并高血压14例，心脏病26例，贫血9例，糖尿病8例，肺部疾病9例，脑血管疾病2例，肾功能不全2例。术后并发肺部感染6例，切口感染2例，脑出血1例，均痊愈出院。结论 高龄患者主要脏器功能减退，内科合并症较多，免疫及应激能力低下，手术危险性大。术前全面了解及准确评估全身状况，高度重视和适当的围术期处理，能提高手术安全性，降低手术风险。

【关键词】  高龄患 围术期处理 危险因 外科治疗

    Operative risk factors and perioperative management of senile patients

    FANG Shi-wen，WANG Hua-yu，WANG Wen-feng，et al.Department of Surgery，537th Peoples Liberation Army Hospital，Baoji 721000，China

    ［Abstract］  Objective  To investigate the operative risk factors and perioperative management of senile patients，raising the operation safety.Methods  Retrospectively analyzed 47 patients over 70 years accepted surgery treatment in our hospital from January，2004 to May，2006.Results  In 47 senile patients，before operation，14 patients coexisted high blood pressure，26 patients coexisted heart trouble，9 patients coexisted anemic，8 patients coexisted diabetes，9 patients coexisted lung disease，2 patients coexisted cerebrovascular，2 patients coexisted kidney dysfunction.After operation，6 patients complicated lung infection，2 patients complicated wound infection，1 patients complicated apoplexy of brain，all patients completely recovered and discharged.Conclusion  The senile  main organ function decrease，coexisted many medicine disease，immunity and stress abilities are low，the operation risk is bigger.Completely inquire and accurately evaluate the senile patients on whole body condition before operation，pay great attention to all relevant factors and take fitting periopretive management，can raise the operation safety and lower the operation risk.

    ［Key words］  senile patient；periopretive management；surgery treatment；risk factor

    随着社会老龄化进程的不断加剧，高龄患者手术日趋增多。由于高龄患者防御应激能力低下，主要脏器功能减退以及内科合并症多见，手术危险性大。围术期对主要脏器功能评估以及正确处理将直接影响到手术安全及病情恢复。我院外一科自2004年1月～2006年5月共收治70岁以上高龄患者47例并实施手术，现就围术期情况回顾分析如下。

    1  临床资料

    本组患者共47例，男18例，女29例。年龄70～88岁，平均75.4岁。急性阑尾炎6例，急性肠梗阻4例，胆道结石19例，胆囊癌1例，腹股沟疝12例，直肠癌2例，脾破裂1例，腹部巨大囊肿1例，大腿软组织肉瘤1例。全组患者均行手术治疗。阑尾切除术6例，肠粘连松解2例，肠切除吻合2例，胆囊切除及胆总管探查、T管引流术20例，无张力疝修补术15例次，Miles术1例，Dixon术1例，其他2例。全麻11例，椎管内麻醉36例。患者均痊愈出院。

    本组病例合并一种或多种内科疾病38例，占80.9%（表1）。发生术后并发症9例。肺部感染6例，切口感染2例，脑出血1例。表1  47例高龄患者术前并存内科疾病情况

    2  讨论

    2.1  高龄患者手术危险因素分析及手术方式选择  高龄患者机体主要脏器功能减退，全身营养状况差，大多伴有一种或多种内科并存疾病。老年人胸腺逐渐萎缩，成熟T细胞逐渐减少，免疫功能低下。高龄患者起病隐匿，患病而不自知，就诊时间晚，病史长，病情复杂，有时存在多个器官功能衰竭的倾向，手术和麻醉的打击往往加重和诱发严重的器官功能障碍。外科医生要将患者作为一个整体来看待，而不是只注重外科疾病本身。手术前必须深入全面了解病情和全身状况并对手术承受能力作出准确的评估，通过各种手段提高患者对手术创伤的耐受能力。不可过分强调手术技术的重要性，以免造成“手术成功，病人死亡”的难堪局面。

    是否实施手术以及手术时机、手术方式的选择，要根据外科疾病和手术创伤对机体的威胁权衡利弊。对于高龄患者，更要考虑其能否安全度过手术，手术对生活质量的影响以及疾病的自然预后与预期寿命等［1］。术式选择尽可能做到创伤小，手术时间短，术式简单。

    我们收治的1例75岁腹部巨大包块患者。手术前合并贫血、高血压、房颤、心肌缺血，心功能Ⅲ级，肺气肿、肺部感染，慢性肾功能不全等多种疾病，手术风险大。术前组织心内科、呼吸科、麻醉科多次会诊，术中内科协助保障，全麻下旁中切口约7 cm进腹后，探查包块占据全腹，在严密监测下，穿刺缓慢放出囊液并完整切除囊肿，重约8 kg，病理报告为中肾管囊肿。术后10天痊愈出院。

    2.2  心血管疾病的围术期处理  高龄患者心血管疾病最为常见，主要有缺血性心脏病、高血压、冠心病等。术前应常规检查心电图、心脏彩超及心功能测定等。除非急诊，心肌梗死发作3个月内原则上不宜手术，择期手术尽可能安排在6个月后，对危及生命的急诊手术和恶性肿瘤等有绝对手术指征的病人，在严密监测和充分治疗下方可安排手术。一般来说，成年以后心搏出量每年以1%速度递减，70岁时每搏输出量只相当于25岁时的55%。高龄患者心脏冠状动脉内膜增厚，管腔变窄，心肌肥厚，造成不同程度的心肌缺血。我们术前采用输注丹参液、心脏钾镁极化液、果糖二磷酸钠或口服硝酸甘油类扩血管药等加强心肌营养，改善心肌缺血。原发性高血压可引起心肌缺血、心脑血管意外，也是高龄患者手术的危险因素。术前会同心内科进行有效血压控制并维持在一个适宜的水平较好［2］。对于重度高血压患者，可在动态监测基础上静滴硝酸甘油，既可降低血压，又可改善冠脉血供。术后补液要控制好总量和速度，防止血压波动。

    2.3  肺部疾病的围术期处理  高龄患者胸廓弹性降低，呼吸肌无力，呼吸道黏膜纤毛活动度下降，痰不易咳出，容易造成肺部感染。常见有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等。术前应常规照X线胸片，进行呼吸功能测定。术后常规雾化吸入。鼓励患者早期活动，加强护理，翻身拍背，督促和指导患者深吸气及有效咳嗽。表浅无力的咳嗽只能徒增痛苦而对肺部并发症无益。术后早期可适当吸氧1～2 h，时间不宜过长。因为一定程度的低氧血症能刺激深呼吸发射［3］。高龄患者术后补液不宜过多过快，防止肺水增多。

    2.4  糖尿病的围术期处理  高龄患者胰腺功能逐渐减退，糖尿病发病率高。糖尿病不仅造成糖和脂肪代谢障碍，还引起心脑血管、肾脏、神经等脏器组织病变，是手术重要的危险因素之一。术前应常规检查空腹血糖、餐后血糖及尿糖等。在监测血糖的基础上小心调整胰岛素剂量及用法，术前将空腹血糖控制在11.1 mmol/L以下。根据平时血糖水平、用药情况综合考虑，避免因严格控制血糖造成血糖过低，导致组织细胞严重损伤。术中根据监测血糖情况调整用量。术后葡萄糖每日补给150～200 g，按照葡萄糖4～6 g∶1 u加用胰岛素。控制血糖过程中注意补钾，防止低钾血症。高龄糖尿病患者肾脏血管病变可造成肾糖阈升高，围术期单纯监测尿糖不可靠，必须不定期监测血糖［1］。患者恢复饮食后，必须做好饮食控制并保持总量相对恒定。为了防止感染发生，术前可预防性给予短期足量广谱抗生素，术后应用抗生素时间适当延长，加强伤口管理。

    2.5  其他  高龄患者还常见肝、肾功能不全，脑血管疾病等。慢性肝功能不全要注意药物蓄积和缺血再灌注损伤，防止出凝血障碍［4］。慢性肾功能不全并不构成手术禁忌证，但手术并发症明显升高［5，6］。在围术期处理上，多个器官功能不全的纠正以及疾病治疗与器官功能不全之间存在一定的矛盾，应着力解决好对手术安全危险最大的疾患，也不能顾此失彼。高龄患者须慎用止血药物，谨防静脉血栓形成。高龄患者皮肤薄，末梢循环差，特别是术后卧床时间长，要谨防褥疮发生。一旦皮肤有溃破迹象，受压部位要及时放置垫圈，局部贴敷鸡蛋壳内膜，辅以灯烤按摩，促进褥疮愈合。高龄患者围术期积极有效的镇痛，不仅可以消除疼痛和精神紧张，改善睡眠，使患者舒适度过术后恢复期，还可以增强免疫力，促进机体恢复，减少心脑血管并发症发生，降低肺不张、肺部感染发生率。高龄患者容易发生便秘、尿潴留，围术期要采用简便有效手段加以预防，防止诱发心脑血管意外及其他并发症发生。

【参考文献】
  1 黄筵庭.腹部外科手术并发症.北京：人民卫生出版社，2000，44-52.

2 房献平.围手术并存病的处理与对策.中国实用外科杂志，1993，13（10）：618-621.

3 黎沾良，崔德健.重视外科病人围手术期呼吸道并发症的防治.中国实用外科杂志，2004，24（3）：134-135.

4 赵永强.肝功能不全合并凝血功能障碍的围手术期诊治.中国实用外科杂志，2005，25（12）：713-715.

5 黎介寿.围手术期处理学.北京：人民军医出版社，1993，53-63.

6 Walter J，Ｍortasawi A，Arnrich B，et al.Creatinine clearance versus serum creatinine as a risk factor in cardiac surgery.BMC Surg，2003，173（1）：4.

作者单位：721000 陕西宝鸡，解放军第537医院外一科