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【摘要】 目的 提高双J支架管（简称双J管）远端异位于输尿管内（简称双J管异位）的诊治水平。方法 回顾1995～2004年我院共收治25例输尿管末端异位患者，对置导管的方法及可能引起异位的原因进行了分析。结果 22例行输尿管镜取管，2例开放手术取管，1例因肾功能丧失而行肾切除。结论 未发现防止双J管异位的根本解决方法，对易发生异位的术式，需提高置管水平。
【关键词】 双J支架管 异位
Analysis on retraction of distal ends of double-J ureteral stents into ureter
ZHAO Sheng-long,LI Wei,ZOU Li-wen,et al.Department of Urinary Surgery,Zhaotong First Hospital,Zhaotong 657000,China
［Abstract］ Objective To evaluate the diagnosis and treatment retraction of the distal ends of double-J ureteral stents into ureter （or the proximal migration of double-J stents）.Methods From 1995 to 2004,25 cases has been hospitalized with double -J ureteral stents retraction to analyse the method of installing stents and cause of retraction.Results 22 of 25 had been treated with ureteroscopic techniques, 2 with open surgery, one with nephrectomy due to lost of renal function.The predisposing factors were discussed.Conclusion It has not been found for the reliable method of avoiding retraction to insert the double -J stents.
［Key words］ double-J ureteral stents；retraction
随着腔内泌尿外科的发展，双J管作为肾输尿管膀胱内支架引流管，广泛应用于临床。具有适应证广、支撑引流效果确实的优点，然而由于各种因素导致双J管远端输尿管内异位，给患者带来痛苦，临床上处置也变为复杂。我院1995～2004年共收治25例，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例，男16例，女9例；年龄16～75岁，平均38.4岁。置管时间5天～6个月，平均2.8个月。置管原因：输尿管结石取石术8例（32%），肾盂输尿管连接部梗阻成型术5例（20%），输尿管狭窄术4例（16%），肾盂切开取石术3例（12%），肾结核1例，输尿管损伤1例，肾积水1例，巨输尿管1例，输尿管口息肉合并输尿管结石1例。
1.2 方法 术中置管20例（80%），经膀胱镜置管5例（20%）。发现双J管异位后出现尿频、尿急、尿痛1例，患侧腰痛5例，血尿7例。
2 结果
所有患者取管前均行KUB检查，可见双J管下端卷曲消失，未达到膀胱影内，膀胱镜检查膀胱内未见到支架管。21例超声检查膀胱内未发现支架管卷曲的末端。最后行输尿管镜取双J管22例；2例输尿管镜取管未成功改为开放手术取管；1例输尿管结石，术前肾动态核素扫描示肾功能严重受损，切开取石术后置管，5个月后发现双J管异位，输尿管镜取管未成功，再次肾动态核素扫描证实肾功能丧失行肾切除。
3 讨论
1966年输尿管支架管开始应用，1978年Finney［1］将双J管应用于临床。双J管柔软弯曲性好，管壁不易结垢老化，侧孔多，管壁薄内径大引流量大，管两端均有弯环，可在肾盂及膀胱内固定，并可向两个方向插管，特别适用于上尿路整形手术,不易上下移动,操作简便,术后护理简单不影响患者活动，已在泌尿外科广泛应用。随着双J管的大量应用,其并发症之一的双J管远端输尿管内异位已引起广泛的注意。双J管异位（或叫回缩）是少见并发症,使尿液不能充分引流可使肾积水加重，本组1例因置管6个月肾功能损害加重，最后行肾切除。通过输尿管镜取出增加了输尿管损伤狭窄及感染的机会；而在不具备输尿管镜条件的医院需开放手术或经皮穿刺取管，这些都增加了患者的痛苦和经济负担。因此如何避免双J管异位尤为重要。出现双J管异位时，有5例腰痛，可能系引流不畅引起；7例血尿，可能与上移的双J管末端刺激输尿管壁引起，取管后上述症状均消失。
3.1 双J管上移原因 （1）双J管的长度不够，不能保证双J管的远端在膀胱内充分盘曲，导管随输尿管的蠕动而上移［2］。目前国内常用的双J管长度为25～28 cm，选择范围较大，本组患者无长度不够而引起的异位。（2）开放手术中双J管远端未放入膀胱。本组1例腰椎结核手术损伤左输尿管，缝合后置管，术后5天摄片发现双J管末端未在膀胱内，18天输尿管镜取管。（3）输尿管手术时，远端已放入膀胱，在将近端放入肾盂时上拉导管，使双J管远端进入输尿管。（4）经膀胱镜置管时，双J管置入位置过高，末端未在膀胱内有效卷曲，术后由于输尿管蠕动可能向上异位［2～4］。（5）可能与肾脏随呼吸的上下移动或下端输尿管的不规则蠕动收缩有关。本组5例通过膀胱镜置管或更换双J管，膀胱镜可见导管远端盘曲在膀胱内，常规摄KUB片证实，3个月后取管时发现双J管异位。其中1例置双侧双J管，3个月后，一侧位置正常，一侧异位。Bagley等［4］报道16例双J管异位病例，3例术中置管，其余经膀胱镜置管。其中2例术中置管经X线证实支架管远端在膀胱内，但还是发生了异位。
3.2 预防措施 （1）选择双J管长度可通过下述方法：①计算输尿管长度=0.125×身高（ccm）+0.5 cm［5］；②通过KUB测量输尿管的长度，即第二腰椎至耻骨联合上2 cm的距离；③通过IVP直接测量输尿管长度。（2）确保术中远端放入膀胱内。肾盂或肾手术时，置管后，抽出导丝，回吸可见尿液，尿氨检查阳性，或膀胱内注入美兰回吸时可见蓝色液体。输尿管手术时放置较困难，本组此类手术引起的上移12例，占48%，因为需要向上下插管，操作时先向膀胱内插入，回吸证实，另端再插至肾盂，抽出导丝后，因双J管两端有弯曲，轻轻移动双J管有阻力。 （3）术前或术中经膀胱镜逆行放入双J管到肾盂或梗阻部位，并确保双J管在膀胱内有足够的长度盘曲。本组5例患者经膀胱镜置管也出现上移，说明此方法也存在局限性。Finney等［1］认为远端至少有4cm留在膀胱内，才能防止上移。Tiselius［6］报道将双J管下端卷成圆环，通过膀胱镜置管，认为可减少上移并取出方便，但病例数太少有待观察。Roger［7］报道在小儿肾盂手术时，如管未放入膀胱，下压术侧肾脏，下端放入膀胱镜用导丝插入导管内引导，可将支架管放入膀胱。（4）李志军等［8］在小儿肾积水手术时，将双J管远端放入膀胱，近端结扎包埋于皮下，取管时局麻切开0.3 cm即可取出，这样可防止移位并且较易取出。（5）双J管远端带尾线，尾线随尿液的冲刷进入膀胱，有利于经膀胱镜取出。由于尾线在女性可突出于尿道外与外界接触增加感染机会，在男性可引起膀胱尿道刺激症状，此方法要求带管时间短，常用于输尿管镜检查或体外震波碎石，带管时间短于2周的患者。（6）置管后马上透视或摄片确定位置是否合适，如不合适，立即调整或重放双J管。（7）采用远端有双圈或更多盘曲圈数的双J管［4］。
3.3 处理方法 取上移双J管的方法包括开放手术取管、经皮穿刺取管、输尿管镜取管及其他的取管方法如通过膀胱镜利用导丝、套圈、扩张器、牵拉钩等取管［2，4，9，10］。 辅助工具包括异物钳、套石篮、套圈等。输尿管镜取管是最主要的方法，其优点在于：（1）不需开刀；（2）避免经皮穿刺取管的肾造瘘术；（3）可调整双J管的位置；（4）可同时取输尿管结石或再置管；（5）有反流的患者可局麻操作［2］。
4 小结
我们认为目前还没有防止双J管向上异位的根本性的解决方法。在易发生异位的术式，如输尿管手术置管时尤其要仔细。置入双J管后立即透视并摄片确定双J管位置并调整或重放。拔管前摄片，观察双J管位置，对位置较高者准备输尿管镜取管。输尿管镜取管失败则需手术开放取管。
【参考文献】
1 Finney RP.Double-J and diversion stents.Urol clin N Am，1982,9:89.
2 Katske FA，Celins P.Technigue for removal of migrated double-J ureteral stent.Urology，1991,37（6）:579.
3 Berman D.Transurethral removal of migrated indwelling stents:a new technique.J Urol,1983,130:765.
4 Bagley DH，Huffman JL.Ureteroscopic retrieval of proximally located ureteral stents.Urol,1991,37:446.
5 Gill GW.The post-natal development of muscule and connective tissue of the normal ureter,a quantitative.Br J Urol,1974,46:81.
6 Tiselius HG.Technical tip:simple concept for minimizing problems with double-J stents with distal end at high level in ureter.J Endourol,1995,9（6）:473-475.
7 Roger.Intralumina wire retrieval of proximally migrated pediatric double-J stent.J Urol,1995,154（1）:223-224.
8 李志军.双J管在小儿肾积水手术中的应用.临床泌尿外科杂志，1998,13:90.
9 Chin JL，Denstedt JB.Retrieval of proximally migrated ureteral stents.J Urol，1992,148:1205.
10 Hinman F，Palubinskas AJ.Catheter retriever.J Urol,1980,123:527.
作者单位：657000 云南昭通，昭通市第一医院泌尿外科