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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2008年第5卷第8期

老年腹部手术患者129例合并症的围术期处理分析

来源:《中华现代外科学杂志》
摘要:【摘要】目的探讨老年腹部手术患者合并症的围术期处理。方法回顾分析2003年1月~2007年12月我院收治的129例60岁以上腹部手术患者有合并症的围术期临床资料。结论年龄不是腹部手术患者的手术禁忌证,做好合并症的围术期处理,可极大地提高手术成功率,降低手术死亡率和并发症发生率。腹部手术。...

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【摘要】  目的 探讨老年腹部手术患者合并症的围术期处理。方法 回顾分析2003年1月~2007年12月我院收治的129例60岁以上腹部手术患者有合并症的围术期临床资料。结果 治愈126例,死亡3例,死亡率2.4%。其中并存呼吸系统疾病58例(46.6%),心血管疾病48例(37.3%),糖尿病32例(24.8%),肝肾功能异常20例(15.5%),贫血、低蛋白血症24例(18.6%)。术后并发伤口感染11例,伤口裂开3例,肺部感染5例,肠瘘3例,心功能不全2例。结论 年龄不是腹部手术患者的手术禁忌证,做好合并症的围术期处理,可极大地提高手术成功率,降低手术死亡率和并发症发生率。

【关键词】  老年;腹部手术;合并症; 围术期


    随着生活水平日益提高,老年人在人口中的比例不断增加,老年腹部外科患者日趋增多,且大多存在合并症。合并症的围术期处理直接关系到手术成败。为了提高手术成功率,笔者分析本院2003年1月~2007年12月收治129例60岁以上有合并症的腹部外科患者,现将其围术期处理分析总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共129例,男73例,女56例,年龄均在60岁以上(60~89岁),平均67.50岁。因胆石症行单纯胆囊切除或胆囊切除、胆总管取石、T管引流术63例,因直肠癌、结肠癌行结、直肠癌根治15例,因胃癌、胃、十二指肠溃疡行胃癌根治术、胃大部切除术20例,因肠梗阻、肠穿孔手术18例,因阑尾炎阑尾脓肿手术13例。

    1.2  合并疾病情况  入院时或术前均有内科合并疾病,其中以呼吸系统疾病最多,共58例(46.6%),心血管疾病48例(37.3%),糖尿病32例(24.8%)。肝肾功能异常20例(15.5%),贫血、低蛋白血症24例(18.6%)。其中多者一例合并三种疾病。

    2  结果

    本组均做腹部手术,治愈126例,死亡3例,死亡率2.4%。术后并发伤口感染11例,伤口裂开3例,肺部感染5例,肠瘘3例,心功能不全2例。

    3  讨论

    老年腹部外科患者各组织器官功能减退,合并症多,极大地增加了手术的风险,因此,合并症的围术期处理,是手术成败的关键。

    3.1  并存呼吸系统疾病的围术期处理  呼吸系统疾病主要为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。具有慢性阻塞性肺疾病患者有发生术后肺部并发症的风险,是导致围术期病死率增加的重要原因。接受腹部手术的患者,肺部并发症远较心脏异常更为普遍,其患病率平均约为30%[1]。本组肺部并发症5例(占20.8%),故术前常规摄X线胸片,做呼吸功能测定、血气分析,嘱患者必须戒烟2周以上,术前练习深呼吸及正确咳嗽排痰,必要时术前应用抗生素治疗呼吸道感染。术后及早静脉应用止咳化痰药物,雾化吸入。鼓励患者深呼吸,有痰及时排出,术后第一天即应每日轻拍背部以利肺支气管分泌物排出。术后主张应用广谱抗生素即第三代头孢菌素和抗厌氧菌抗生素。全麻对呼吸道、肺的刺激使呼吸道分泌物增多,故拔管前应吸尽呼吸道分泌物,术后常规雾化吸入,早期床上或下床活动,并做好口腔卫生,定期行痰细菌培养及查找真菌

    3.2  并存心血管疾病围术期处理  老年人合并的心血管疾病会对手术产生不利影响甚至成为手术禁忌证,手术会引起这些心血管疾病恶化,进而成为围术期的主要危险,提高老年围术期心血管疾病治疗水平,已成为改善老年人手术预后的一种重要因素。

    对于高血压患者,Goldman[2]认为除非收缩压>180 mm Hg或者舒张压>110 mm Hg,否则并不是一个独立风险因素。通常认为如果有心血管疾病的患者血压持续在180/110 mm Hg以上宜推迟手术。目前认为老年人高血压降压的目标是SBP>180 mm Hg者应降至160 mm Hg以下,160~179 mm Hg者下降20 mm Hg,最高不宜超过180/110 mm Hg(23.9/14.6 kPa),否则脑出血的发生率要升高3.4倍[3]。老年高血压的用药首选利尿剂和钙通道阻滞剂[4],切忌造成血压剧烈下降,除非高血压急症或术中出现严重的高血压,一般不主张静脉应用降压药。术中可保持血压略低于术前水平,波动范围不超过原来血压水平的20%,术中维持适宜的麻醉深度,若此时血压仍上升,可用硝酸甘油静滴,既可降低血压,又可改善冠脉血供,防止心肌缺血;术后注意止痛及排尿,因疼痛或尿潴留会导致严重的高血压,术后血压宜控制在与术前相同水平。

    有心律失常者,应依不同情况区别对待,偶发的室性期外收缩,一般不需特别处理;如有心房纤颤伴心室率增快达100次/min以上者,用西地兰0.4 mg加入25%葡萄糖液20 ml,缓慢静脉推注或口服心得安10 mg每天3次,尽可能将心率控制在正常范围内。老年冠心病患者,如出现心动过缓,心室率在50次/min以下者,术前可用阿托品0.5~1 mg,必要时需放置临时性心脏起搏器;急性心肌梗死的患者发病后6个月内不做择期手术,6个月以上无心绞痛发作者,可在良好的监护条件下施行手术。但对危及生命的急诊手术和癌症根治术等有绝对手术指征的患者,在术前查心脏储备能力,严密心电监测和充分治疗下也是可以安排手术的。常规由心内科、麻醉科、外科医师一起术前讨论,共同制定围术期治疗方案,术中有效监护,即时处理,术后加强监护,防止心肌缺血,心肌梗死。术后充分止痛、吸氧、保温,控制输液量和速度,还应注意体位的变化,本组患者经上述处理效果良好。

    3.3  并存糖尿病的围术期处理  糖尿病是老年腹部外科患者的常见合并症,不仅高血糖对患者有危害,低血糖对患者危害更大,故老年患者术前应常规测空腹血糖、尿糖及餐后2 h血糖,及时发现和处理糖尿病。术前血糖控制的目标是空腹血糖值6.1~8.3 mmol/L,最高不超过11.1 mmol/L。单纯饮食控制或口服降糖药控制血糖者,术前2~3天改用普通胰岛素。术前已使用胰岛素者,术前2~3天将长效或其他类型胰岛素改为普通胰岛素[5]。术前血糖<8.3 mmol/L者,术日晨可空腹且不给予胰岛素。术中使血糖保持在6.7~11.1 mmol/L较为安全,血糖过高(如>13.9 mmol/L)可诱发酮症酸中毒,血糖过低(<2.8 mmol/L)可增加手术风险[6]。术中1~2 h测定一次血糖,并可根据前次血糖测定的结果及胰岛素和葡萄糖应用等情况,调整血糖测定的间隔时间。最常用有效的方法是葡萄糖 (4~6 g:1u)、胰岛素和钾(GIK)液,能保证患者正常代谢和手术顺利进行。术后动态监测血糖、尿糖(每天3~5次),每日给葡萄糖150~200 g,使血糖维持在7.2~11.1 mmol/L为安全。糖尿病患者抗感染能力差,常规术前30 min用广谱抗生素和抗厌氧菌药,术式也力求简单有效。

    3.4  并存其他合并症的围术期处理  老年腹部外科患者常伴有肝肾功能异常,术前常规观察尿量、尿素氮及肌酐值。术中术后动态测定脉压﹑心率﹑尿量﹑尿钠﹑尿渗透浓度﹑尿素氮﹑肌酐等以指导输液,若血容量补足情况下仍少尿,可用利尿合剂(多巴胺每分钟1~3 μg/kg并用利尿剂)。术前常规做各项肝功能检查,若异常,给予护肝治疗,避免使用肝毒性药物;有腹水、黄疸等,可输白蛋白、利尿剂等消除腹水,可输注极化液(GIK)增加肝糖原储备,尽量使肝功能分级达到或接近Child A级,并稳定1周后才能手术。老年患者大多伴有贫血、低蛋白血症,机体抵抗力低下,易发生肺部感染、伤口感染、肠瘘等,故术前须予以纠正,可输人体白蛋白制剂,小量多次新鲜血液,各种维生素(如维生素B、C、K等),使血红蛋白大于9 g/L,白蛋白大于30 g/L,术前1周及术后常规静脉营养支持,改善患者营养状态;伤口延迟拆线(一般术后2周)。

    总之,对于有手术指征的老年腹部外科患者,手术仍是最好的治疗方法,单纯年龄因素已不成为手术的禁忌。然而,老年人由于各种脏器的生理功能减退及随着衰老过程出现的一些合并症,成为围术期的主要危险。因此老年病的术前准备应更加广泛充分,加强合并症的围术期处理,可极大地提高手术成功率,降低手术死亡率和并发症的发生率。

【参考文献】
  1 杜斌.腹部手术对呼吸功能的影响.中国实用外科杂志,2004,24(3):136-137.

2 蔡秀军,王知非.合并心血管疾病腹腔镜手术风险及处理.中国实用外科杂志,2008,28(2):114-115.

3 袁联文,周建平.老年心血管系统病理生理改变及常见心血管疾病围术期处理.中国实用外科杂志,2008,28(2):97-98.

4 郭建荣.围术期高血压患者麻醉用药及处理.实用药物与临床,2005,5(8):6-9.

5 庄心良,曾田明,陈伯銮.现代麻醉学,第3版.北京:人民卫生出版社,2003,1544-1552.

6 吴松华.外科高血糖患者治疗中值得注意的问题.中国实用外科杂志,2006,26(2):85-86.


作者单位:201411 上海,上海市奉贤区奉城医院外科

作者: 唐雪红
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