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【关键词】 烧伤；吸入性损伤；救治体会
解放军第98医院自2003～2007年共收治各种原因引起的特重度烧伤患者达62例。其中大面积烧伤合并吸入性损伤的患者有24例，现将救治体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共24例，男22例，女2例；年龄13～59岁；其中热液烫伤1例，火焰烧伤9例，高温水泥熟料烧伤14例；烧伤总面积50%～96%TBSA，平均75.2%TBSA，Ⅲ度面积0～61%TBSA，平均21.8%TBSA。吸入性损伤患者轻度10例，中度12例，重度2例；气管切开14例，合并糖尿病1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 早期抗休克 入院后立即建立静脉通道快速补液抗休克，补液一般以国内常用公式为基础，按公式进行补液，同时根据尿量及全身情况不断调整输液速度和量，晶胶体比例一般为1∶0.5～1。
1.2.2 创面处理 早期简单清创包扎，快速清除创面尤其是鼻、口腔中积存的水泥熟料或其他粉尘烟雾颗粒，浅Ⅱ度及深Ⅱ度创面紫草油（主要成分为麻油）纱布包扎，Ⅲ度创面碘附纱布包扎；休克期度过后积极进行四肢深度创面切痂、自体微粒皮移植加新鲜小猪皮覆盖术，残余深度创面分次以“五黄一号” (批准文号: 2001南制13001号 ，主要成分为五倍子、大黄、参三七、生甘草、氧化锌粉、云南白药等）脱痂，后期植皮封闭创面。
1.2.3 吸入性损伤的治疗 中、重度吸入性损伤患者尽早行气管切开，持续低流量给氧，使血氧分压在70 mm Hg以上，不行则予高流量氧，必要时使用呼吸机进行机械通气，减轻肺负担；加强雾化吸入（生理盐水20 ml+盐酸氨溴索），1次/2 h；鼓励患者主动咳嗽或翻身叩背；后期需注意气道黏膜脱落堵塞气管致呼吸困难。
1.2.4 预防及治疗并发症 伤后早期应用广谱强效抗生素如亚胺培南/西司他丁+盐酸去甲万古霉素7日，以后围术期根据培养结果应用敏感抗生素；适时应用速尿、甘露醇等利尿剂消肿同时促进体内毒素及代谢产物排出，改善心脏功能。
1.2.5 药物处理 早期予改善微循环、清除氧自由基、防止应激性溃疡及提高机体组织、细胞耐缺氧能力的药物，如参麦针、山莨菪碱、甘露醇、1,6二磷酸果糖、法莫替丁等；入院后即给予悬浮床持续悬浮，避免后侧创面的受压，防止创面加深。
1.2.6 加强营养支持 入院后即给予留置胃管，监测胃液pH值，同时持续肠道静滴能全力溶液，刺激胃肠道功能的恢复，加上患者自行口服，使能量达到2 500～3 000 kcal/d；休克期后给予皮下注射重组人生长激素10日。
1.2.7 康复治疗 入院后即给予心理治疗，帮助患者树立信心，换药时注意肢体的功能位置，尽早让患者进行肢体功能锻炼，创面愈合后即使用弹性绷带、弹力手套及弹力衣裤等压力疗法，并使用药物（积雪苷霜、舒疤宁外涂，积雪苷片口服）抑制瘢痕增生。
1.3 结果 本组患者治愈20例，死亡2例，自动出院放弃治疗2例，治愈率为83.3%，因多器官功能障碍综合征（MODS）死亡1例，因急性心功能衰竭死亡1例，死亡时间分别为伤后9天、12天。
2 典型病例
患者，男，51岁，因煤气爆炸被烧伤全身多处伴吸入性损伤2 h入院。烧伤总面积80%TBSA，其中Ⅲ度面积50%。入院后立即快速补液抗休克，休克期度过平稳。于伤后16 h内行气管切开及四肢创面切开减张术，呼吸机辅助呼吸。伤后早期应用泰能+去甲万古霉素7日，后围术期针对血培养及创面培养结果应用敏感抗生素。于伤后第3日行四肢创面切痂+碘包猪皮覆盖术，切痂面积40%，伤后第6日行四肢创面自体微粒皮植皮+新鲜猪皮覆盖术，头皮为供皮区，供植皮面积比约1∶10。剩余Ⅲ度创面分次药物脱痂，先后于伤后第16、25、40日3次手术植皮，植皮成活率均在88%以上，历时64天创面基本愈合。治疗过程中创面培养以金黄色葡萄球菌为主，血培养2次有鲍氏不动杆菌，应用敏感抗生素后控制。1年后住院进行整形。
3 讨论
伴随烧伤救治水平的提高，危重烧伤救治成功率也愈来愈高［1］。但特大面积烧伤合并吸入性损伤患者的治疗难度仍很大。吸入性损伤是当前烧伤的主要死亡原因［2］。因此正确评估伤情、明确吸入性损伤程度、尽早气管切开是抢救成功的关键。对于合并吸入性损伤患者，应放宽切开指征，切开要早，可减轻继发性缺氧，避免造成多脏器损害，提高复苏效果及抢救成活率；且为后续的切痂植皮手术的实施提供有力保障，必要时还可应用呼吸机辅助呼吸，改善通气。气管切开后需加强雾化吸入，合理配制雾化液，解除支气管痉挛，减少肺不张，促使痰液稀薄便于排出，同时加用敏感抗生素预防肺部感染。
静脉途径输液防治休克是抢救大面积烧伤的首要措施［3］。及时有效的液体复苏、休克期的平稳度过是抢救成功的基础。入院后应立即快速补液抗休克，以国内常用补液公式提供复苏补液计划的试用量，根据具体伤情、尿量、心率及全身情况来不断调整，使患者平稳度过休克期。对静脉穿刺困难者，及时行深静脉置管或大隐静脉切开置管，为后续快速补液创造条件。
早期切痂植皮，尽快封闭创面，早期全身联合应用足量广谱抗生素，是目前抢救大面积深度烧伤的重要措施。烧伤后感染仍是威胁患者生命的主要原因。烧伤创面是感染的主要来源，尽早的切痂植皮，尽快地封闭创面是防止感染的重要措施。伤后可早期应用高效广谱抗生素，如亚胺培南/西司他丁、去甲万古霉素等。在应用过程中应该掌握好几个原则，即强调“早用、早停”，“敢用、敢停”，随后只“围术期应用”等［4］。
实践证明，在严重烧伤患者早期实施肠道喂养是安全有效的，对防治肠源性感染起着重要作用［4］。尽早的肠道喂养可防止肠道菌群紊乱，改善肠道黏膜血液供应，利于肠黏膜修复，维护肠黏膜正常结构与屏障功能；减少肠源性内毒素移位和某些相关炎性介质的释放。可能由此减轻肾脏的炎性反应过程和组织水肿，参与对烧伤后肾功能损害的改善作用［5］。此外在早期处理中应重视防治各种并发症的措施。入院后常规用药防止消化道应激性溃疡、积极改善微循环、清除氧自由基等。加强营养和支持疗法。应用重组人生长激素促进蛋白质合成，改善营养状况，加速创面愈合。
康复治疗在烧伤救治中也有很大作用。烧伤患者常有恐惧甚至厌世心理，患者入院后给予及时的解释和鼓励有助于其康复。早期注意体位的固定，防止关节的挛缩，鼓励其克服疼痛，尽早进行功能锻炼。创面愈合后即给予相应的防疤治疗，让患者自行进行手指的屈伸及手的握持锻炼，同时嘱家属协助锻炼。经积极的心理治疗和功能锻炼，可得到较理想的康复。
【参考文献】
1 盛志勇,郭振荣.危重烧伤治疗与康复学.北京:科学出版社,2000，6.
2 黎鳌,杨宗城. 黎鳌烧伤学.上海:上海科学技术出版社,2001，153.
3 陈玉林.烧伤疑难杂症.上海:复旦大学出版社,2003，2.
4 彭毅志,肖光夏.42年严重烧伤全身性感染的防治经验.中华烧伤杂志，2001，17：93-95.
5 朱立,杨宗城, 黎鳌,等.早期肠道喂养对烧伤后肾功能保护作用及其机制.中华烧伤杂志,2000,16:224-226.
作者单位：313000 浙江湖州，解放军第98医院