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【摘要】 目的 观察椎板-韧带-棘突复合体（即截取的病变节段部分椎板、棘突及其间韧带作为椎板-韧带-棘突复合体，以下简称复合体）回植在治疗腰椎管病变的疗效及实用性。方法 采用后正中切口，根据病变间隙的位置自上下位棘突正中、椎板两侧小关节突内缘将相应病变间隙上下位部分椎板、棘突截断，将椎板-韧带-棘突复合体取下，去除椎管内狭窄因素，彻底减压，再将复合体原位回植并固定，恢复脊柱后柱解剖结构。结果 治疗腰椎管病变35例，经2年以上随访结果优26例，良7例，可2例，优良率94.3%。结论 该术式显露范围广，减压充分，操作简便、安全，恢复脊柱后柱管状结构，符合生物力学原理，减少了瘢痕粘连，值得在基层医院临床推广。
【关键词】 椎板-韧带-棘突复合体；回植；腰椎管病变
腰椎管病变在骨科专业方面主要为腰椎间盘突出、腰椎管狭窄或二者并发。我院自2001年4月～2006年4月采用椎板-韧带-棘突复合体回植术治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症35例，取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共35例，男22例，女13例，年龄28～62岁，平均46岁。病程1.5～10年，单侧肢体受累者26例，双下肢同时受累者9例，有大小便功能障碍者3例。其中单纯椎间盘突出12例，单纯椎管狭窄8例，椎间盘突出合并椎管狭窄15例；L4～520例，L5S1 12例，L4～5S1 3例。术前均经腰椎正侧位片及CT检查证实，症状、体征及影像学检查定位一致。
1.2 手术方法 取俯卧位，腹部悬空，硬膜外麻醉。以病变节段为中心，取后正中纵切口，暴露病变节段上下位棘突、椎板及小关节突，首先用锐利骨刀于棘突中部垂直向下横向截断上下位棘突及椎板，再于小关节突内侧缘纵向截断上下位两侧相邻1/2椎板，小心掀起椎板-韧带-棘突复合体，用神经剥离子和尖刀将椎板下硬膜外粘连切断，取出复合体，病变节段椎管内容物均充分显露。保护好神经根和硬膜囊，摘除突出间盘，去除肥厚的韧带、内聚或增生肥大的部分关节突，使神经根和马尾充分减压。椎管内手术完毕后，将椎板-韧带-棘突复合体原位回植，用10号丝线首先将复合体棘间韧带与两侧关节突韧带缝合以悬吊固定复合体，再将复合体棘间韧带与上下邻近节段的棘间韧带做“8”字缝合加固复合体，确定复合体恢复原位、固定牢靠后，冲洗刀口，放置引流管，逐层缝合。对于病变同时累及两个节段者，则跨越一个节段截取复合体，使复合体包含两个椎板间隙，回植、固定方法同上。
1.3 术后处理 术后刀口负压引流，24～48 h拔除引流管。术后第2天即鼓励患者做下肢伸曲及直腿抬高练习，防止神经根粘连。术后1.5个月佩带腰围下床活动，4～5个月去除腰围，6个月～1年逐渐恢复正常生活及体力劳动。
2 结果
本组35例术后均获得随访，随访时间2～7年。术后3个月均行X线片及CT检查示脊柱序列正常，椎板、棘突复位融合良好，神经根、硬膜囊再无明显压迫，硬膜外未见明显瘢痕组织。按照陆裕朴疗效评价标准：优：腰腿症状完全缓解，能参加日常活动，26例（74.3%）；良：症状缓解，能参加日常活动，但有轻微的残余症状，7例（20%）；可：主要症状缓解，有残余腰腿痛、麻，劳累后加重，能参加日常活动，2例（5.7%）；差：症状如旧，日常活动困难，无。优良率94.3%。
3 讨论
3.1 术后并发症 腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症传统的手术方式有全椎板切除、半椎板切除、椎板开窗减压和伴椎体间植骨的椎间盘摘除术等，术后常见并发症有：（1）术后腰椎不稳或滑脱，陈献南等［1］认为手术对腰椎后方结构的破坏造成了腰椎节段不稳是原发间隙复发和术后腰腿痛的主要原因；（2）术后腰椎管狭窄，其主要原因是椎间盘术后大量瘢痕形成，硬膜外和周围组织广泛粘连，从而导致椎管纤维性狭窄卡压神经引起临床症状；（3）术后病变相邻节段退行性改变加剧，主要是因为病变节段融合固定后，相邻节段因代偿而活动幅度加大引起。手术后由于并发症的发生约5%～19%患者需再次手术［2］。椎板-韧带-棘突复合体回植在腰椎管病变手术中的应用，不仅彻底清除了椎管内狭窄致压因素，使神经根、硬膜囊充分减压，又恢复了脊柱后柱原解剖结构，避免了腰椎不稳或滑脱的发生，并有效防止了椎管外瘢痕组织向椎管内挤压。我们形象地称该术式为清洁工人通下水道，首先掀起井盖，清除淤积物，然后再盖上井盖。
3.2 本术式优点 （1）复合体回植恢复了脊柱后柱解剖结构，脊柱的稳定性破坏不大，有效防止了术后脊柱不稳或滑脱的发生；（2）该术式恢复了椎管管性结构，避免了术后硬膜外和椎管外软组织直接接触而形成瘢痕粘连；（3）该术式显露充分，解剖清晰，神经根、硬膜囊保护好，减压彻底；（4）术后骨愈合快，远期疗效好；（5）手术操作简便、安全，不需要特殊器械，患者经济负担小，便于在基层医院推广应用。
3.3 本术式操作注意以下几点 （1）截骨部位应在椎板两侧小关节突内缘；截骨时骨刀应向中线略倾斜，截骨后形成一个口宽底窄的骨窗，以免复合体回植后发生内陷；用锐利骨刀，最好一次截骨成功，避免多次重复截一部位，以防复合体回植后断端对位不佳，造成复合体不稳定而影响愈合；（2）椎间盘摘除后椎间隙变窄，上位椎体下沉，可致侧隐窝变小，因此术中既要摘除突出的椎间盘组织，更要扩大神经根管，彻底解除卡压症状［3］；（3）术中注意对上下关节突的破坏尽量避免，以防复合体回植困难或回植后不稳；（4）术中止血必须彻底，椎管内碎屑（如纤维环、髓核、黄韧带等）要用生理盐水冲洗干净，杜绝残留椎管；（5）复合体回植后要固定牢靠，以免发生不愈合。
3.4 本术式适应证 （1）各型腰椎间盘突（脱）出症；（2）腰椎管狭窄症；（3）腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄；（4）椎管内肿瘤；（5）诊断不清，有椎管探查适应证者。
【参考文献】
1 陈献南，李毅中.提高腰椎间盘突出症手术疗效措施探讨.中国综合临床，2001，17(4)：311-312.
2 Hu RW，Jaglal S，Axcell T，et al.A population-based study of reoperations after back surgery.Spine，1997，22(19):2265-2270.
3 王军虎，于文武，朱丽华，等.腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄的手术治疗.颈腰痛杂志，2003，24：160.
作者单位：271506 山东东平，东平县第一人民医院骨科