左肾静脉外支架固定治疗胡桃夹综合征 (附1例报告)

【摘要】  目的 探讨胡桃夹综合征的手术方法。方法 采用左肾静脉外支架固定治疗1例胡桃夹综合征患者，结合文献复习，分析发病原因、机制、临床特征、诊断、治疗和预后。结果 1例胡桃夹综合征患者手术顺利，术后3个月、6个月、12个月随访，肉眼血尿消失，彩超示左肾静脉受压明显减轻。结论 胡桃夹综合征手术治疗的目的是减轻肾静脉受压。左肾静脉外支架固定设计巧妙，损伤小，疗效好，是治疗胡桃夹综合征值得推荐的手术方法。

【关键词】  胡桃夹综合征；手术；人造血管

    Artificial blood vessel around renal vein for treatment of nutcracker syndrome（a case report）

    MENG Qing-jun，ZHANG Wei-xing，ZHAO Gao-xian，et al.Department of Urology，First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

    ［Abstract］  Objective  To explore the treatment of nutcracker syndrome.Methods  1 patient underwent the procedure of  putting artificial blood vessel around  renal vein.The incidence,the mechanism,the clinical feature,diagnosis，treatment and prognosis were analyzed with literature review.Results  The  procedure  was  successful in this case.Follow-up of 3～12 months  showed that gross hematuria disappeared and compression of left renal vein was clearly abated.Conclusion  The surgical aim of nutcracker syndrome is to reduce the pressure of renal vein.The method of putting artificial blood vessel around renal vein is simple，safe and effective，being worthy of clinical recommondation  for  nutcracker syndrome.

    ［Key words］  nutcracker syndrome;surgery;artificial blood vessel

    胡桃夹综合征又称左肾静脉受压综合征。其治疗方法有很多，我们采用一种新方法肾静脉外支架固定，于2006年治疗胡桃夹综合征1例，取得良好疗效，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  病例资料  患者，男，25岁，肉眼血尿2年，时有左腰部胀痛和左睾丸下坠感，无高血压。查体：患者体质偏瘦，左肾区叩击痛（+），左侧精索静脉迂曲明显。尿常规红细胞（++++），红细胞形态为非肾小球性，蛋白（++）。膀胱镜检查左输尿管口喷血。彩色多普勒超声示左肾静脉狭窄段直径2.3 mm，扩张段直径8.7 mm。CT三维重建示左肾静脉明显受压，腹主动脉与肠系膜上动脉夹角约35°。

    1.2  手术方法  本例术前诊断明确，为典型的胡桃夹综合征，无手术禁忌证，采用左肾静脉外支架固定的方法手术治疗。经腹左旁正中切口，探查左肾，游离显露左肾静脉、下腔静脉及肠系膜上动脉。分离左肾静脉过程中，依次将肾上腺静脉，生殖静脉切断结扎，左肾静脉明显增粗，邻近下腔静脉处，则管径变细，此为肠系膜上动脉压迫所致，左肾静脉经过肠系膜上动脉与腹主动脉形成的夹角汇入下腔静脉。游离肠系膜上动脉，主要是压迫左肾静脉处，将血管周围的神经纤维丛离断。取一段直径为1 cm的人造血管，长约5～10 cm，纵行剪开，小心将左肾静脉套入人造血管内，一端至肾门，另一端邻近下腔静脉，这样环绕左肾静脉形成一隧道样外支架，最后将肠系膜上动脉周围血管神经鞘向上与邻近筋膜系膜缝合固定，以扩大其与腹主动脉之间的夹角。术后常规给予抗凝，扩血管治疗。

    1.3  结果  本例手术过程顺利，术后恢复良好。术后10天肉眼血尿消失，尿常规红细胞（++）。术后3个月、6个月及12个月复查，患者术前的腰痛、左精索静脉曲张的症状消失，无肉眼血尿，尿常规正常；彩色多普勒超声示左肾静脉狭窄段直径明显增宽（3.5～4.0 mm），扩张段（5.5～6.0 mm）；CT三维重建示左肾静脉受压现象明显减轻，其穿行的夹角由术前的35°变为45°以上。膀胱镜检查双输尿管口喷尿清。

    2  讨论

    胡桃夹综合征是指行走于腹主动脉与肠系膜上动脉之间的左肾静脉受到挤压引起的一系列症状。正常情况下肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角约45～60°，其间充填着肠系膜脂肪、淋巴结和腹膜等，左肾静脉穿行于此夹角回流入下腔静脉，受压不明显。青春期随着身高增长，椎体过度伸展及体型变化等因素使夹角变窄从而左肾静脉受压明显，引起血尿，蛋白尿或左精索静脉曲张。左肾静脉高压，淤积的静脉血在静脉窦与肾盏之间形成异常交通支造成血尿；肾充血，肾小球对蛋白的滤过增加，有可能产生蛋白尿；生殖静脉回流受阻造成精索静脉曲张［1，2］。本例为肉眼血尿，伴蛋白尿，左精索静脉曲张出现左阴囊下坠感。

    左肾静脉穿行于肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角处为狭窄段，近肾门处为扩张段，彩色多普勒超声检查正常情况下扩张段与狭窄段的比值大于1，但小于2，肾静脉血流充盈好；胡桃夹综合征患者左肾静脉明显受压，扩张段与狭窄段直径比值大于2.5，狭窄处血流速度增快，扩张部位减慢，肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角小于40°。本例彩超检查结果清楚显示了左肾静脉受压情况，符合胡桃夹综合征动态声像图表现。彩超简单，无痛苦，是诊断本病的首选方法。CT三维重建更清晰显示左肾静脉受压情况。一般来讲，患者出现血尿，尿红细胞形态为非肾小球性形态正常大于90%，超声和CT示左肾静脉扩张则可考虑本病的诊断，有的需排除泌尿系结石、肿瘤及高钙血症等，可行膀胱镜检及肾血管造影等检查进一步明确诊断。

    本病的治疗大致分为保守治疗及手术治疗。（1）保守治疗：适合症状较轻微的患者，可随访观察，避免感冒，减少运动。随着年龄的增长，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角内的脂肪结缔组织增加可减轻左肾静脉受压程度，同时侧支循环的建立可使淤血得以改善［3］。有的采用泛影葡胺或1%硝酸银逆行灌注肾盂取得一定效果。（2）手术治疗：对于血尿明显或经2年以上保守治疗效果不明显甚至出现贫血，肾功能损害，精索静脉曲张者，应采用外科治疗［4］。手术治疗的目的是解除左肾静脉压迫，方法有多种［5］。左肾静脉移位术是将左肾静脉切断后下移10 cm左右，与腔静脉吻合以解除压迫，效果满意，目前已被国内外很多术者所采用。肠系膜上动脉移位术是指切断肠系膜上动脉下移至左肾静脉下方与腹主动脉吻合［6］，有报道以此法治疗3例，术后恢复尚可。上述2种方法皆为血管切断再吻合，创伤大，尤其是动脉吻合更容易导致严重的并发症。近些年人们采用介入微创治疗，经股静脉将人工支架置入左肾静脉狭窄处以扩张静脉［6］，此法损伤小，恢复快，并发症少，但费用高，支架有可能脱落、变形，长期安全性尚不确定。

    肾静脉外支架治疗胡桃夹综合征是我院设计尝试的一种新方法，其机制是取一段纵向切开的人造血管，包绕支撑左肾静脉，作为外支架减轻肠系膜上动脉对左肾静脉的压迫，促进左肾静脉回流。采用的是英国威斯泰克人造血管，属于标准壁带全程外支撑环的一种，壁具有一定弹性对左肾静脉无机械性强压，而支撑环具有韧性从而抵抗肠系膜上动脉的压迫。本例患者采用此法得到治疗，手术顺利，术后3个月、6个月、12个月随访，疗效满意。将左肾静脉从肾门至下腔静脉汇合处全段游离，生殖血管及肾上腺中央静脉切断结扎，利于放置人造血管。左肾静脉越过主动脉处明显变细，此为肠系膜上动脉压迫的部位，之前则扩张明显，所以放置的血管支架要超过狭窄处解除受压，另一侧邻近肾门防止移动。肠系膜上动脉周围有增厚的血管神经鞘，对左肾静脉也有明显的压迫束缚作用，将其松解离断，可进一步减轻肾静脉受压情况。另外将肠系膜上动脉稍向上抬，可看到受压的左肾静脉明显变粗而原扩张部位则变细，所以将肠系膜上动脉血管神经鞘向上与周围神经鞘及筋膜缝合牵拉，扩张其与腹主动脉的夹角，可进一步解除对肾静脉的压迫。

    作为一种手术治疗的方法，肾静脉外支架支撑固定最大的优点是不切断动脉或静脉，仅对肾静脉游离，血管支架固定，故创伤小，并发症少，疗效好，为治疗胡桃夹综合征提供了一种新方法。鉴于仅1例报道，远期疗效待继续观察，仍需进一步探索总结。

【参考文献】
  1 Wolfish NM，Mclaine DN，Martin D，et al.Renal vein entrapment syndrome:frequency and diagnosis.Clin Nephrol，1986，26:96-100.

2 Markus H，Gianluca D，Christian H，et al.Transposition of left renal vein for treatment of the nutrcraker phenomenon in long-term follow-up.Urology，2002，59:354-357.

3 陈善闻，沈周俊，王华，等.泛影葡胺逆行肾盂灌注治疗胡桃夹综合征.临床泌尿外科杂志，2004，8:492-493.

4 Chiesa R，Anzuini A，Marone EM，et al.Endovascual stenting for the nutcracker phenomenon.J　Endovasc Ther，2001，8:652-655.

5 Hohenfellner M，DElia G，Hapel C，et al.Transposition of the left renal vein for treatment of the nutcraketr phenomenon:　long term follow-up.Urology，2002，59:354-357.

6 谢立平，周晓峰，潘寿华，等.左肾静脉压迫综合征（附10例报告）.中华泌尿外科杂志，2004，25：828-830.

作者单位：450052 河南郑州，郑州大学第一附属医院泌尿外科（△普通外科）