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【摘要】 目的 探讨国产吻合器用于吻合器痔上黏膜环形切除术（PPH）的安全性、治疗效果及实用性。方法 使用国产吻合器进行PPH手术治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔患者31例，并对临床资料分析评估。结果 31例均一次吻合成功，平均手术时间20 min。平均术后住院时间5天。本组无术后出血。9例（29%）术后需用止痛剂，22例（71%）术后无疼痛。手术后随访8～16个月，29例（94%）痔核脱出症状完全消失，2例（6%）有所改善。全组无一例肛门狭窄，大便失禁，肛周感染。结论 国产吻合器用于PPH手术效果满意，吻合器可以重复使用，价格低廉，患者容易接受，有利推广。
【关键词】 痔;吻合器;吻合器痔上黏膜环形切除术
Clinical observations of domestic circular stapler in PPH
ZHOU Er-jin.Department of Anorectal，Central Hospital of Xuhui District，Shanghai 200031，China
［Abstract］ Objective To evaluate the safety，efficacy and practical function of the domestic circular stapler which was used in the procedure for prolapse and hemorrhoid (PPH) to treat prolapsed hemorrhoids.Methods Thirty-one cases with ⅢorⅣ degree of prolapsed hemorrhoids were operated on with circumferential mucosectomy using domestic circular stapler，and clinical materials were analyzed and assessed.Results All of the 31 cases experienced the success of the surgical treatment at the first time of anastomosis.The average operation time was 20 minutes and average hospitalization time after operation was 5 days.No postoperative bleeding appeared in this group.Nine of the cases(29％) required analgesic after the operation.Twenty-two of the cases (71％) were without postoperative pain.Postoperative follow-up of 8～16 months showed that symptoms of prolapse of the hemorrhoid completely disappeared in 29 cases (94％)，improved in 2 cases(6％).None of the cases suffered from anal stenosis，fecal incontinence or peri-anal infection.Conclusion Domestic circular staplers are satisfactory when using in the PPH.The stapler could be used repeatedly and cost less.Thus，they are acceptable and worthy to promote.
［Key words］ hemorrhoid;stapler；procedure for prolapse and hemorrhoid
目前国内应用吻合器痔上黏膜环形切除术(PPH)治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂内痔，大多数医院都使用进口吻合器完成，由于进口吻合器价格昂贵，一般患者较难接受。2003年11月我院使用国产吻合器完成吻合器痔上黏膜环形切除手术（PPH）31例，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例，男14例，女17例。年龄28～62岁，平均50.5岁。病程6～18年，平均11.5年。所有病例均为内痔环形脱出。按2000年中华医学会外科学分会肛肠病学组制定的标准分度，Ⅲ度痔12例，Ⅳ度痔19例，其中6例有痔切除手术史，8例曾接受过内痔硬化剂注射治疗。
1.2 方法
1.2.1 器械 采用常州市新能源吻合器总厂制造的GWB33直管肛痔吻合器。吻合器分成吻切头与吻合器身两部分，吻切头一次性使用，每次手术时装配，医用不锈钢制吻合器身可重复使用。
1.2.2 手术方法 基本按照文献［1］方法，根据国产吻合器特点略有改变。术前常规肠道准备，手术采用腰麻，患者取截石位，肛周皮肤及肛管直肠内常规消毒。依据肛门松弛程度适当扩肛。插入肛管扩张器取出内栓，将透明外筒缝合固定于皮肤。在齿状线上约4 cm处用2-0进口缝线做一圈黏膜下荷包缝合，然后在第一荷包线下方1～1.5 cm处再做一个荷包缝合，暂不收紧缝线，逆时针方向旋转吻合器调节螺丝使张开到最大限度，将吻合器头部与吻合器主体脱离。把垫刀圈安装在吻合器头部抵针座凹肩内，经肛管扩张器将吻合器头部插入到两个荷包缝线上方，逐一收紧缝线并打结。把一次性吻切头安装于吻合器主体并旋转锁定，再将吻合器头部芯轴沿水平方向插入吻合器主体弹簧管卡销锁定，完成吻合器完整连接。荷包缝合线器经吻合器侧孔引出。向吻合器手柄方向用力牵引缝线，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织置入一次性吻切头套管空腔中，收紧吻合器直到指示轴端面与调节旋钮端面平齐，微调指示对准，打开保险并击发。保持其在关闭状态20 s左右加强止血。将吻合器反向旋转90°，轻轻退出。检查吻合口部位是否有出血，有活动性出血可以加缝扎止血。
手术当天给予静脉补液和抗生素，6 h后恢复饮食。手术后给予诺氟沙星和甲硝唑口服3天。
2 结果
手术时间15～30 min，平均20 min，手术后住院4～7天，平均5天。全部31例均一次吻合成功，切除直肠下端黏膜呈环状，宽度1.5～2.1 cm，平均1.8 cm。术中7例退出吻合器后吻合口有搏动出血需缝合止血。本组术后均无明显出血。术后当天需用止痛剂7例，术后无疼痛22例。28例手术后痔核全部回缩，3例内痔仍有部分脱出，其中1例在手术后2周缓解。术后随访8～16个月。29例内痔脱出症状完全消失，2例有所改善。全组无一例发生肛周感染、大便失禁及肛门狭窄。
3 讨论
PPH是治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂内痔的一种新方法。1998年由意大利学者Longo［1］提出，目前在国际上已得到推广。根据近年来内痔发生机制主要由肛垫下移引起的新认识［2，3］。PPH的手术机制是不切除痔组织，运用吻合器于齿状线上方2～3 cm部环形切除一段直肠黏膜及黏膜下层，将脱垂的内痔组织向上悬吊恢复到正常的解剖位置，同时切断黏膜下层的直肠下动、静脉分支，减少痔的血供，使痔核逐渐萎缩。与传统的痔手术方法相比，PPH具有手术时间短、愈合快，不影响肛管正常解剖结构的优点。手术保留了肛垫组织，术后控便能力不受影响，手术不切开肛管上皮。可最大限度保护肛门功能。避免了传统手术后肛门部疼痛、水肿及肛管狭窄等并发症。
近年来，国内大多数医院都相继开展了PPH手术［4～6］，从目前文献报道的结果显示，PPH手术在减轻术后疼痛，缩短住院时间，加快康复周期及减少并发症的发生等方面与传统手术方法相比有明显的优势，被认为有望替代传统的手术治疗方法，成为治疗脱垂痔的主要手段［4～7］。但同时一些报道也指出了PPH的缺点是手术所用的进口吻合器不能重复使用，价格昂贵。根据国内目前的消费水平，很难被广大地区的病员接受［4，8］，这在一定程度上也限制了PPH手术在国内的推广。
本组手术使用的国产GWB33吻合器，采用了吻切组件可更换设计，能重复使用。价格极大地低于进口吻合器，比较适合国情。从临床使用的情况来看，绝大部分患者都能够接受。对本组病例的手术效果，笔者认为还是令人满意的。复习国内近期发表的一组使用进口吻合器手术治疗混合痔30例报道［5］，其中23例（77％）无疼痛，6例轻度疼痛，1例中度疼痛。3例（10％）术后有肛门出血，术后3个月28例（97％）痔核脱出症状的明显改善，1例（3％）轻度改善。观察本组32例手术情况，9例（29％）术后需要止痛剂，12例（38％）手术后无疼痛。术后均无明显出血。术后2～6个月随访29例（91％）内痔脱出症状完全消失，2例（6％）有所改善，基本接近于文献报道结果。
对目前结果感到不足的是，本组3例内痔严重脱垂患者(脱垂长度2.6～3.0 cm)，手术后出现痔块回缩不完全情况。其中1例在2周后得到缓解。但另2例术后8个月随访仍有内痔部分脱垂情况。笔者分析，这可能与手术切除黏膜宽度不够有关。国产吻合器由于采用了吻切头更换结构，其吻合器芯轴内径要大于进口吻合器，刀片支架宽度也较进口吻合器宽，下端空间被封闭，吻合器套管容积要小于进口吻合器，这样可能影响到手术切除黏膜的宽度（进口吻合器切除的黏膜环宽度可达2.8 cm［6］。但我们这组切除的黏膜平均1.8 cm，最宽仅2.1 cm）。这对一般的脱垂病例没有问题，但对一些严重脱垂的病例可能达不到使痔块完全回缩的理想效果。相信随着国产吻合器结构不断完善，这个问题将会得到解决。在目前的情况下，笔者认为对部分内痔脱垂严重，估计PPH手术切除黏膜宽度较大的病例，选择使用进口吻合器效果也许更为理想。
4 小结
国产吻合器用于PPH手术总体效果令人满意。由于能重复使用，价格较进口吻合器低廉，患者容易接受，方便临床使用。尽管目前还不能说国产吻合器能够完全取代进口吻合器，但至少改变了PPH手术器械单一的状况，使我们有了更多的选择，有利于PPH手术的推广。
【参考文献】
1 Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Procedings of the 6th world congress of endoscopic surgery.Rome.Italy，1998，3:134-136.
2 Thomson WHF.The nature of hemorrhoids.Br J Surg，1975，62:542-552.
3 Lord PB，Kamm MA，Nichols RJ，et al.Hemorrhoids:Pathology，pathophysiology and etiology.Br J Surg，1994，81(7):946.
4 姚礼庆，唐 竞，戈少云，等.吻合器治疗重度痔（附60例报告）.中国微创外科杂志，2001，1（5）：268-269.
5 王 东，岩垂纯一，山名哲郎，等.吻合器环形黏膜切除术治疗混合痔30例临床观察.中国肛肠病杂志，2007，21（11）：17-19.
6 傅传刚，张 卫，王汉涛，等.吻合器痔环状切除术.中国实用外科杂志，2006，21（11）：653-655.
7 陈朝文.PPH治疗脱垂痔的新方法.中国微创外科杂志，2001，1（5）：315-316.
8 何勤，阎于悌.痔的诊断与治疗原则.中国实用外科杂志，2001，21（11）：645-646.
作者单位：200031 上海，上海市徐汇区中心医院肛肠科