点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨高血压脑出血锥颅碎吸引流术的治疗方法。方法 采用CT简易立体定向锥颅碎吸引流，根据引流情况采用血肿腔内注入尿激酶夹管后引流，以及早期康复干预。结果 50例患者中40例一次引流成功，2例继发出血二次引流成功，8例死亡。结论 高血压脑出血锥颅碎吸引流术治疗脑出血是一种较好的治疗措施，手术简便，对患者损伤小，尤其适用于老年体弱患者，适应证广，有应用和推广价值，适合基层医院开展。
【关键词】 高血压；脑出血；锥颅碎吸引流术
高血压性脑出血具有发病急骤，死亡率及致残率高的特点，以往内科药物治疗效果不能令人满意，血肿清除手术创伤较大，而脑出血多为老年人且合并多种内科疾病的患者，难以耐受手术。我院自2005年开展了简易立体定向锥颅颅内血肿碎吸引流术治疗出血量在30 ml以上的脑出血50例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组50例患者中，男28例，女22例，年龄25～83岁，住院时间8～46天，平均23天，本组有5例清醒，余均有意识障碍，其中嗜睡18例，浅昏迷13例，中昏迷8例，深昏迷6例。出血部位：基底节35例，丘脑5例，脑叶出血10例，出血量最大100 ml，最小30 ml，平均55 ml，血肿破入脑室者1例，发病至锥颅时间4 h～5天，平均2.6天。
1.2 方法 根据CT片显示血肿位置，测出血肿中心点，用定位尺在患者头皮上定位，穿刺点尽量避开脑功能区，用有槽手锥锥通颅骨，根据测量深度，置入碎吸管，接注射器抽吸，不要过度负压抽吸，如有较多血凝块，可用碎吸器进行碎吸，抽吸至所计算量的40%～60%即停止，置入引流管，据引流量自引流管注入尿激酶3～5万u，夹管2～3 h放开，引流。
2 结果
本组50例脑出血患者经CT定向锥颅碎吸溶解引流术治疗，治愈16例，显效21例，有效5例，死亡8例，生存率84%，病死率16%。死亡8例中4例术后神经功能进行性恶化，4例死于肺部感染、肾衰竭、心律失常、消化道出血等并发症。
3 讨论
3.1 锥颅碎吸引流术的优点 高血压脑出血患者，内科药物治疗效果差，尤其是出血在60 ml以上的大量脑出血患者，病死率在90%以上［1］，外科开颅创伤大，不适合老年体弱者，本组患者采用简易立体定向锥颅颅内血肿碎吸抽吸引流或加尿激酶溶解血块引流。术后有效控制血压、血糖，适量使用脱水剂，亚低温治疗及脑代谢、营养代谢促进剂使用［2］，加上早期康复治疗［3］，是一种治疗脑出血的较好措施，具有创伤小，操作简便，适应证广等优点。
3.2 手术时机 有学者［4］主张在发病后3～7天进行手术治疗效果较好，可以减少再出血。但近来多主张早期碎吸治疗，发病在6～24 h内实施手术是最佳时机［5］，向强等［6］研究认为发病后5～7 h作为手术救治时间窗是较适宜的选择，我们认为：手术以早期实施为好，早期手术有利于神经功能恢复和挽救患者生命。
3.3 术后再出血的预防和处理 再出血多发生在术后8 h～4天内，最常见为原血肿腔再出血。临床报道在4%～16%，目前比较统一的观点认为再出血的原因：（1）高血压脑出血患者小动脉壁纤维变性及微小动脉瘤破裂；（2）血肿清除后脑血流突然升高，局部自身调节功能失调、血管破裂及原破裂处血管血栓不牢；（3）抽血时间过早过量、速度过快；（4）术后血压控制不理想，不恰当使用尿激酶［7］；（5）呼吸道不通畅；（6）情绪与排便因素；（7）凝血功能障碍。
再出血的预防是医护人员和家属共同关注的焦点，术中掌握次全血肿清除，无阻力抽吸，等量置换的原则。术后控制血压在（130～150）/（80～95）mm Hg，适量使用镇静剂，防止躁动。严密观察生命体征变化及引流管液的性状，加强心理疏导与情感交流，生活护理显得尤为重要。如术中术后发现活跃出血应采取以下措施：停止抽吸，局部使用止血剂，3 ℃冰盐水5 ml+肾上腺素0.5 mg或立止血+生理盐水10 ml冲洗血肿腔，安放可靠引流管，必要时开颅止血。本文2例继发出血者经局部药物止血后，复查CT血肿增大，二次行锥颅碎吸引流。
3.4 拔除引流管指征和时间 血肿引流管一般术后3～5天依据CT复查结果血肿消除达80%～90%即可拔出。一般脑室引流液清亮并保持24 h，夹管后24 h无颅内压增高表现和（或）CT脑室无扩张即拔出。
综上所述，锥颅碎吸引流术是治疗高血压脑出血一种较好方法，优于传统的药物及开颅手术治疗。具有创伤小，对患者内环境干扰小，有利于术后神经功能恢复，特别适合年老体衰或合并严重心、肺、肾疾病患者，值得在基层医院推广。
【参考文献】
1 黄如训，梁秀龄，刘焯霖，等.临床神经病学.北京:人民卫生出版社，1996，275.
2 王一镗，刘中民，张劲松，等.心肺脑复苏.上海:上海科学技术出版社，2004，266.
3 沈敏海，林锦祥，邓雪珍，等.重型脑出血CT定向锥颅碎吸引流术及术后早期康复治疗.中国康复医学杂志，1999，3：14.
4 唐桂华，王慧，杨家芬，等.简易立体定向锥颅碎吸术治疗高血压性脑出血临床观察.中华神经精神科杂志，1992，25（4）：226.
5 姜道新.脑出血穿刺抽血时机及再出血.中国急救医学，2001，21（6）：370.
6 向强，文亮，刘明华，等.高血压脑出血微创手术时间窗的选择研究.中国急救医学，2003，23（11）：773-774.
7 邱继忠，范春玲，韦凤媛.高血压脑出血微创治疗现状.中国综合临床，2003，19（5）：391-392.
作者单位：723213 陕西城固，陕西飞机制造公司职工医院