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【摘要】 目的 探讨腹腔镜直肠癌根治术的临床应用疗效和可行性。方法 回顾性分析近4年47例腹腔镜直肠癌根治术的临床资料，其中行TME Dixon术27例，Miles术13例，中转开腹7例。结果 全组无手术死亡病例。腹腔镜手术时间：Dixon术240～360（平均270）min，Miles术160～230（平均210）min。术中发生1例并发症为骶前大出血，经及时中转开腹手术解决。术后24～72 h恢复肠功能，并能下床活动，术后住院7～13天，术后随访39例，随访时间6～39（平均18）个月。1例Dixon术后3个月发现肝转移，1例Miles术后12个月发生会阴部转移，腹壁Trocar穿刺部位及小切口部位未发现肿瘤转移。结论 腹腔镜直肠癌根治术具有创伤小、出血少、胃肠干扰少、术后疼痛轻、恢复快、腹壁美观等优点，其术后远期肿瘤复发和转移率有待继续进一步观察。
【关键词】 直肠癌；根治术；腹腔镜
直肠癌是常见的恶性肿瘤之一。随着腹腔镜技术日臻成熟和医生经验的不断积累，以及超声刀、Ligasure和各类腔内切割闭合器（Endo-GIA）等器械的应用，腹腔镜直肠癌手术进入一个新的发展阶段，迅速得到推广和普及。我科2003年6月～2007年12月应用腹腔镜直肠癌根治术治疗直肠癌47例，均取得良好效果。现就此资料进行回顾性分析，探讨腹腔镜直肠癌根治术的临床应用疗效和可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共47例，男21例，女26例，年龄32～73岁（平均48岁），直肠癌肿下缘距肛缘6～8 cm 25例，2～3 cm 18例，侵及肛管4例。术前病检：腺癌Ⅰ～Ⅱ级29例，腺癌Ⅲ级12例，黏液腺癌6例。术后病检与术前相符，Dukes A期18例，B期21例，C期6例，D期2例。术前常规行直肠指诊、肠镜、X线胸片、肝脏超声等检查。
1.2 方法 术前准备及肠道准备同开腹手术，麻醉采用气管插管全麻。人工气腹压力设定为11～13 mm Hg。组织解剖使用美国强生公司超声刀，吻合器和切割闭合器均为美国强生公司生产。脐部为腹腔镜观察孔，耻骨联合上方右侧置12 mm主操作孔，双侧中下腹各置1个5 mm辅助操作孔。
全直肠系膜切除保肛术（TME Dixon）：27例，如系女性先将子宫悬吊，用超声刀游离乙状结肠系膜和直肠两侧腹膜，向下腹膜返折处，于肠系膜上动脉根部切断直肠上动静脉，用钛夹或丝线结扎，全直肠系膜切除过程同开腹。切割闭合器在肿瘤下缘3～5 cm处切断肠管，于左下腹开4～6 cm切口，用塑料袋保护切口，拉出肠管，切除拟要切除的肠管；近端肠管置入吻合器钉座，荷包缝合后放回腹腔，从肛门伸入吻合器与钉座结合，行结直肠端端吻合。
腹会阴直肠切除术（Miles）：13例，游离直肠和直肠上血管切断同TME Dixon术，于左中下腹结肠造口处作一长4～6 cm切口，将乙状结肠拉出、横断，远端放回腹腔，近端造瘘，关闭结肠造瘘侧系膜孔。会阴部手术同开腹手术，盆底放置引流管自会阴部引出，自会阴部关闭盆底腹膜。
1.3 观察指标 观察术中出血量、手术时间、术后引流量、排气时间、住院时间，以及并发症等。
2 结果
本组47例直肠癌，腹腔镜手术成功40例，中转开腹7例，全组无手术死亡病例，术中发生1例并发症为骶前大出血，经及时中转开腹手术解决。手术时间：Dixon术240～360（平均270）min，Miles术160～230（平均210）min。术后24～72 h恢复肠功能，并能下床活动，术后住院8～14天。术中术后情况见表1。
术后随访39例，随访时间6～39（平均18）个月。1例Dixon术后3个月发现肝转移，1例Miles术后12个月发生会阴部转移，腹壁Trocar穿刺部位及小切口部位未发现肿瘤转移。表1 术中术后情况
3 讨论
随着腔镜技术的成熟和相关手术器械的完善，腹腔镜直肠癌手术已经不存在明显的技术困难。但是腹腔镜手术是否符合直肠癌肿瘤根治原则，其近期疗效是否以牺牲患者远期利益为代价一直是外科界争论的焦点。
事实上，腹腔镜手术与开腹手术只是手术形式上的差别，并不改变传统手术的根治要求：如血管离断部位、肿瘤肠管切除长度、直肠系膜切除和淋巴清扫范围，甚至在许多方面较传统手术更具有优势。研究已经表明，应用腹腔镜技术可实现对直肠癌病灶的可靠肿瘤学切除［1，2］，两者在淋巴结清扫数目、切除肠段长度和肿瘤上、下缘距切缘的距离等方面均无显著性差异。
众所周知，术后复发率与5年生存率是评价肿瘤根治术质量的重要指标。Patankar等［3］对172例腹腔镜结直肠癌根治术患者进行的超过10年前瞻性研究表明：腹腔镜组5年总生存率为69%，而开腹组64%，均高于美国权威癌症研究数据库NCDB中开腹患者5年生存率（62%）［4］。本研究完成腹腔镜直肠癌根治术40例，术后随访39例，平均随访18个月，仅2例发生肝转移或会阴部转移，无一例出现切口种植转移，可见腹腔镜直肠癌手术同传统手术相比同样较好的临床疗效。
腹腔镜直肠癌手术相对于传统开腹手术的优点不仅是手术创伤小、美容效果好、住院时间短、对术后生活质量影响小，其微创性更体现在免疫功能受影响小、术后胃肠道功能恢复快，而且术后可较早接受其他治疗。同时，因腹腔镜镜头本身的影像放大作用，使得术中对重要结构的辨认更为清楚，对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确，更有效地识别和保护盆腔植物神经丛等重要结构，使操作更为精确；尤其在深而窄的盆腔中操作，更较传统手术具有特别的优势。腔镜手术器械如超声刀、Ligasure等的应用能更完整地切除直肠系膜，确切止血，减少术中出血量。另外，在低位和超低位直肠癌保肛手术中，利用腔镜可以游离手术层面至更低水平，极大地提高保肛机会。本组47例直肠癌中癌肿下缘距肛缘6～8 cm的25例，2～3 cm的18例，其中27例顺利完成Dixon术，并且术后肛门功能恢复良好，这充分体现了腹腔镜手术的优势。
然而，腹腔镜直肠癌手术并不能完全取代传统的开腹手术，对于早期直肠癌、直径小于6 cm的T2～T3期进展期癌或者需姑息性切除的直肠癌腔镜手术更有优势；相反，对于同时性多原发结直肠癌、T4期癌或已发生远处转移的结直肠癌非姑息手术，以及过度肥胖、肠梗阻、具有可能增加术中出血的疾病或状态、腹部手术史致腹腔严重粘连的患者则不适合实施腔镜手术。本组中7例中转开腹，其中：1例并发骶前大出血；2例为肿瘤浸润周围组织，直肠游离困难；2例因瘤体过大，切割闭合肠管困难；1例为过于肥胖和1例为腹腔广泛粘连。可见，正确把握腔镜手术的适应证对保证手术的成功性具有重要意义。
此外，由于腹腔镜手术术中探查只能“远观”，缺乏必要的手感［5］。因此，对于瘤体较小、未浸出浆膜的直肠癌患者肿瘤术中定位较为困难。为避免发生手术切缘不足，甚至切下的标本中不含肿瘤等情况，术前应采用多种检查手段如结肠镜、直肠腔内超声、钡灌肠造影、CT结肠三维成像等以做到准确定位。术中必要时可经结肠镜在病变黏膜下注射染料或做银夹标记辅助肿瘤定位。
腹腔镜直肠癌手术操作难度相对较大、技术要求高，“学习曲线”时间较长［6］，早期腔镜手术时间明显延长，术中出血量较多，甚至中转开腹。Gervaz等［7］总结中转开腹的常见原因为：肿瘤浸润、粘连、术中并发症、解剖异常、吻合问题、器械问题、患者无法耐受麻醉等。当然，只要有丰富的结直肠手术经验，较好的专业培训及初期技术指导，加上适当的手术练习即可熟练掌握此项技术，提高手术成功率。
总的来说，腹腔镜直肠癌手术体现了现代外科手术的微创要求，并且在肿瘤复发率和5年生存率上与开腹手术差异无统计学意义，甚至在淋巴清扫、骶前间隙及盆底解剖方面更具有优势。随着手术技术的进一步成熟、器械的不断开发和完善以及对腹腔镜手术无瘤原则的进一步理解，只要严格遵循恶性肿瘤根治性切除的原则，腹腔镜直肠癌根治术的远期疗效可以达到甚至超过开腹手术的水平。
【参考文献】
1 Franklin ME Jr，Rosenthal D，Abrego-Medina D，et al.Prospective comparison of open vs.laparoscopic colonsurgery for carcinoma:five-year results.Dis Colon Rectum，2005，39(10 Suppl）:35-46.
2 Korolija D，Tadic S，Simic D.Extent of oncological resection in laparoscopic vs.open colorectal surgery:meta-analysis.Langenbecks Arch Surg，2003，387(9-10）:366-371.
3 Patankar SK，Larach SW，Ferrara A，et al.Prospective comparison of laparoscopic vs.open resections for colorectal adenocarcinoma over a ten-year period.Dis Colon Rectum，2003，46(5）:601-611.
4 Jessup JM，McGinnis LS，Steele GD Jr，et al.The National Cancer Data Base.Report on colon cancer.Cancer，1996，78(4）:918-926.
5 关竞红，邱辉忠，林国乐，等.腹腔镜下结直肠癌手术——80例的初步体会.癌症进展杂志，2004，2（6）：430-433，419.
6 Schlachta CM，Mamazza J，Seshadri PA，et al.Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resection.Dis Colon Rectum，2001，44(2）:217-222.
7 Gervaz P，Pikarsky A，Utech M，et al.Converted laparoscopic colorectal surgery.Surg Endosc，2001，15(8）:827-832.
作者单位：410119 湖南长沙，湖南省荣军医院外科