原发性腹膜后肿瘤的外科治疗

【摘要】  原发性腹膜后肿瘤(PRT）是一类发病率低而病理类型复杂的肿瘤。大多数PRT对放疗、化疗等辅助治疗不敏感，外科治疗即手术切除成为PRT主要的治疗方式。完整、整块切除肿瘤，包括肿瘤周围受累的组织和器官，术中不分破肿瘤，不残留肿瘤组织和肿瘤包膜，是目前公认的手术切除腹膜后肿瘤的原则。完善的术前准备、术中术后监护、并发症的预防和治疗亦十分重要。

【关键词】  原发性腹膜后肿瘤；外科治疗；术中配合；并发症

    原发性腹膜后肿瘤（primary ret roperitoneal tumor，PRT）是指起源于腹膜后潜在腔隙内的肿瘤，但不包括腹膜后实质性脏器肿瘤和转移性的肿瘤。PRT发病率低，占全身肿瘤的0.07%～0.2%，恶性肿瘤的0.5%以下，PRT中恶性占60%～85%［1］。由于原发性腹膜后肿瘤无论良恶性均多呈膨胀性生长，一般具有完整包膜，远处转移发生晚，易出现局部复发。这样的生物学特性使得巨大的腹膜后肿瘤甚至复发病例的手术切除成为可能［2］。本文将就原发性腹膜后肿瘤的手术方法、围术期治疗、并发症的预防及处理等问题进行总结讨论。

    1  腹膜后肿瘤的术前准备

    1.1  全面、准确的影像学检查  如超声、CT扫描、MRI和血管造影等，根据影像学检查结果全面了解肿瘤的位置、范围、邻近器官受累情况，尤其是了解PRT与邻近重要大血管的关系，为手术医生提供准确的病情资料［3］。详细、清晰的影像学资料不仅对判断肿瘤的良恶性有重要价值，在手术方案的制订上，尤其是行根治性或姑息性手术，以及是否行联合脏器切除的选择上，起到很大作用。

    1.2  心肺功能、肝功能、泌尿系统功能检查  常规心肺肝功能检查对于患者基础情况，对手术耐受的程度作出评价。此外，肾脏和输尿管位于腹膜后，并且为成对的器官，90%的原发性腹膜后肿瘤位于它们的周围。约52.9%的肿瘤有不同程度的挤压、推移或包绕肾和（或）输尿管［4］。对于此类患者，术前应行同位素肾图检查，以决定是否保肾，如肿瘤挤压输尿管，术前应酌情行输尿管插管，便于术中保护及处理。

    1.3  常规胃肠道准备，以备术中肠道切除  大多数巨大腹膜后肿瘤与肠道关系密切，肿瘤侵及肠道，术中损伤肠道或切除部分结肠的情况经常发生，故手术前必须作正规肠道准备，手术前一天起口服肠道抗生素及轻泻药，并根据准备情况酌情行清洁灌肠，手术前夜起禁食。

    1.4  补液及营养支持  许多腹膜后肿瘤患者因病程较长，消耗大，肿瘤压迫消化道影响进食，故营养状况尤其是白蛋白水平较低。而腹膜后肿瘤创伤大，手术时间长，失血多，术后恢复慢，对营养及热量的需求大，术前应根据具体情况给予一定的高能营养补充及白蛋白储备，以提高对手术的耐受力，加快恢复。

    1.5  术前扩容治疗及适当的药物阻滞治疗  对于某些术前已确诊的有内分泌功能的肿瘤（如异位嗜铬细胞瘤、副节细胞瘤等），术前因行扩容治疗和适当的药物阻滞剂治疗，以预防术中出现难以控制的高血压引起的大出血［4］。术前应达到以下要求:（1）血压控制在正常或接近正常范围；（2）心率不大于90次/min；（3）红细胞比容<0.45［5］。

    1.6  准备充足的血源  腹膜后肿瘤与周围组织有较丰富血运联系，常累及大血管，术前有时很难预料术中的出血情况，对于巨大、复杂的腹膜后肿瘤，应有3 000～5 000 ml的储备血，以免因术中血源不足而导致手术无法按计划进行，影响手术效果，甚至危及生命。

    2  腹膜后肿瘤的手术原则

    2.1  手术切口及入路的选择  切口的形式依肿瘤的部位、扩展及大小而各有不同，常见的有纵切口、横切口、“└”形、“┘”形、“├”形、“┤”形、穹顶形、“十”字形、胸腹联合切口等。对于较大的腹膜后肿瘤的手术，应做一个能够满足手术操作需要的腹部大切口。腹部正中切口是较为理想的选择，它利于切口的上下延长，切口可从剑突延至耻骨联合，必要时还可加做左右横切口，甚至做腹部大十字切口，充分显露术野，以免给深部操作带来困难；或在视线不清的情况下盲目操作而导致的误伤或大出血等并发症。但是，对于一些基础情况较差，或已多次手术的患者，不应盲目地一味追求大切口，随意切断肌纤维，影响伤口愈合。此类患者术前需制定合理的手术方案，尽量从原切口，或者正中切口，或者靠近肿瘤部位的合适切口进腹，先行探查，在手术过程中根据实际需要适当延长。

    腹膜后肿瘤手术时还应选择正确的手术入路。位于腹部左侧的肿瘤，应切开降结肠外侧的腹膜，将降结肠连同系膜与肿瘤分开翻向内侧，从此间隙分离解剖肿瘤；而位于腹部右侧的肿瘤，应切开升结肠外侧的腹膜，将升结肠连同系膜与肿瘤分开翻向内侧，沿此间隙游离肿瘤四周，直至肿瘤完整切除。应避免从肿瘤表面直接切开腹膜，这样可能损伤小肠和结肠的系膜血管，导致肠管坏死而不得不切除［2］。没有腹腔内转移者；对于肿瘤位于单侧，未明显跨越中线，呈膨胀性生长，且没有腹腔内转移者，可经腹膜外途径切除肿瘤，因其手术时间短，术中出血少，输血少，术后并发症发生率低，术后住院时间短，但同时不能很好地探查腹腔是其缺点［6］。故对于胞膜不完整或怀疑有转移的病例不能经此途径手术。

    2.2  完整、整块切除肿瘤  包括肿瘤周围受累的组织和器官，术中不分破肿瘤，不残留肿瘤组织和肿瘤包膜，是手术切除腹膜后肿瘤的原则［7］。如果手术中切除腹膜肿瘤的边界不够完整，或在术中将肿瘤分破或分块切除，肿瘤局部复发将十分常见；复发率高达50%，若将肿瘤整块彻底切除，其复发率却<15%［8］。但是当肿瘤恶性程度高，浸润范围广，甚至累及相邻脏器如肾脏及肝脏或包绕大血管时，常使手术十分困难，为了免于损伤而不得不留有残余瘤组织。此时，应根据实际情况，制定不同的手术方案：(1）包膜完整者，行一期全切术；(2）肿瘤巨大，与周围组织关系复杂，可力争一期切除，否则行包膜内切除或部分切除；(3）对复发肿瘤应尽早再次手术；(4）肿瘤部分切除后，可辅以其他疗法，肿瘤缩小后可能切除者再行二次手术；(5）肿瘤无远处转移，但局部已侵犯重要脏器时，可考虑联合切除；(6）患者全身情况不佳或肿瘤解剖关系复杂无法分离时，可行肿瘤部分切除或仅行活检终止手术［9］。

    2.3  联合脏器切除  原发性腹膜后肿瘤早期缺乏特异症状，诊断较为困难。由于早期难以发现，出现压迫症状时肿瘤多为巨大型，常侵犯周围器官组织。近年来多数学者主张对侵犯邻近组织、器官的原发性腹膜后肿瘤采用积极的手术治疗方式，因为腹膜后肿瘤大多恶性程度较低，转移方式以直接蔓延或种植转移为主，很少有重要脏器和远处的转移［10］。陈凛等报道一组600例原发性腹膜后肿瘤，其中联合脏器切除113例，占可完全切除肿瘤的20.7%［11］。常见联合切除的脏器有结肠、小肠、胰体尾、肾脏、输尿管、膀胱等。虽然联合脏器切除给手术带来较大困难和风险，但在掌握适应证的情况下，联合脏器切除可以达到整块切除肿瘤的要求［12］。文献报道联合脏器切除术后死亡率与单纯切除死亡率相当。术后复发率也无统计学差异，说明侵犯周围器官组织的腹膜后肿瘤患者，不应认为病情较晚而轻易放弃手术，技术条件允许可行联合脏器切除和重建，可提高切除率，明显延长一部分患者的生存时间［13］。原发性腹膜后肿瘤特殊的解剖学位置和生长浸润方式为联合脏器切除提供了理论基础，而准确判断受累脏器被侵犯的程度和范围是联合脏器切除手术成功的关键［12］。对于有可能行联合脏器切除的患者，应进行详尽的术前检查，包括影像学检查，凝血功能、肝功能等生化指标检查，对于行肾切除的患者，进行肾功能评估，并加强保护，对于行消化道切除重建的患者，术前应行规范的肠道准备。此外，术前应备有充足血源，以应对术中突发紧急情况。而对于分期较晚的患者手术以缓解症状和尽量延长患者生存期为主要目的，原则上行姑息切除。

    2.4  累及大血管的术中处理  腹膜后间隙含有大量的血管，包括腹主动脉、下腔静脉、肾血管、肠系膜血管、髂血管等，腹膜后肿瘤常可累及上述血管，使这类肿瘤的手术切除变得极为复杂。随着外科手术技术的提高及血管外科技术的应用，尤其人工血管的广泛使用，对于肿瘤侵犯重要血管而无远处转移，且可耐受相应手术者，可以行合并血管切除重建的肿瘤切除术［14，15］。术前应先明确肿瘤的位置及侵犯的重大血管、重要器官。超声、CT、MRI是术前诊断和评估最常用的理想手段，可清楚地显示肿瘤部位、大小、形态、累及的器官，特别是与重大血管的关系［16］，有条件者还可行血管造影或CT三维重建，以明确重要血管有无变异，肿瘤的血供情况，血管有无瘤栓及侧支循环情况，以便更好地应对术中情况。在手术中，一般先游离出肿瘤远近端的主要血管，分别予以阻断后连同大血管一并切除肿瘤，再行血管重建［1］。对于浸润周围脏器的肿瘤，应连同受累脏器一并整块切除，然后先重建血管再修复需恢复脏器完整性的器官。对于合并切除消化、泌尿系统器官者要严格无菌操作，尤其注意肠吻合应尽量避免与血管吻合处紧邻，应利用网膜、肠系膜将其分隔以防止发生移植血管感染导致血管重建失败的严重并发症［17］。绝大多数腹膜后肿瘤手术无需切除下腔静脉，但如肿瘤来源于下腔静脉者、因肿瘤浸润下腔静脉闭锁呈索条状或静脉腔内瘤栓形成且不易剥离者、下腔静脉被肿瘤包绕并浸润者，应行下腔静脉切除，以提高手术切除率。对于肿瘤累及肾静脉以下至骼总静脉分叉以上的IVC，可行受累IVC切除、残端结扎；对于肿瘤累及右肾及IVC或肝静脉以下IVC完全闭塞者可行受累IVC并右肾切除、左肾静脉近IVC处结扎［17］。由于左肾静脉比右肾静脉有较多属支，且左肾静脉与周围静脉如半奇静脉及椎静脉丛等有相当恒定的吻合干，故于近下腔静脉端切断结扎左肾静脉，左肾血液仍可正常回流，因此左肾静脉结扎是安全的［18］。右肾切除后减少了侧支代偿的负荷，同时还可以消除瘀血右肾产生的毒素［19］。累及腹主动脉的肿瘤，因腹主动脉壁较厚且坚实，如能沿腹主动脉壁剥离使肿物完整切除最为理想。当肿瘤浸及肾动脉下腹主动脉或髂动脉时可将肿瘤连同受浸腹主动脉和（或）髂动脉一并切除。并用人造血管行动脉重建手术。当肿瘤侵犯肾动脉上腹主动脉时，肾动脉、肠系膜上动脉及腹腔动脉常同时受侵。这四条动脉开口位置相邻很近难以同时重建。这种情况肿物很难完整切除［20］。目前常用的血管重建材料为PTEF及CORETEX人造血管，术后的抗凝及抗感染治疗尤为重要［14～20］。

    2.5  再次手术的若干问题  腹膜后肿瘤的局部复发、生存期与肿瘤是否完全切除、肿瘤大小、肿瘤细胞的分化程度明显相关［21］。如果原发性腹膜后肿瘤完整切除后3个月左右就复发，通常为前次手术有残留的肿瘤所致。术后至少3个月就需常规作B超检查，如怀疑，可作CT或MRI，可望早期发现病灶，以便及时手术治疗［22］。对复发性腹膜后肿瘤患者不能轻易放弃再手术治疗的机会。再手术时仍应遵守肿瘤整块切除的原则，对于已侵及的脏器，在不影响功能的情况下应联合切除，肿瘤侵及主要血管需同时切除时可行血管移植术［23］。同时，对于多次复发的腹膜后肿瘤，应充分认识到再次手术的目的不在于彻底切除肿瘤，而是解除器官压迫症状、维持器官功能。可考虑采用手术为主+术后放疗或化疗的综合治疗方案［24］。不能再次手术的原因常见的为:首次手术已行重要脏器切除，再次切除会影响生命，或者风险较大；患者身体状况较差不能耐受再次手术；患者或者家属对疾病的认识不够，不了解术后再次手术的重要性［25］。

    3  腹膜后肿瘤的术中配合

    3.1  腹膜后肿瘤的麻醉  应行全身麻醉［2］。因腹膜后肿瘤症状隐匿，早期难以明确诊断，肿瘤可在腹膜后间隙或腹腔内长得很大，并与腹腔脏器血管、神经等紧密粘连，手术难度及手术时间难以预测，全身麻醉不仅能减轻患者痛苦，且便于麻醉师进行呼吸、循环维护，并监测生命体征及血流动力学变化。

    3.2  腹膜后肿瘤的术中监护  腹膜后肿瘤的手术时间长，过程复杂，麻醉师应与手术医师紧密配合，以随时应对突发情况。腹膜后肿瘤与腹膜后重要大血管关系密切，手术中易误伤；肿瘤长得很大时供应血管丰富；肿瘤血管壁薄，管壁血管壁发育不良，不易收缩止血，这些因素均使腹膜后肿瘤术中出血难以控制。除备有充足的血源外，术中应开放两条静脉通路，且一条必须在上肢静脉、锁骨下静脉或颈内静脉，以备手术操作压迫下腔静脉时有通畅的静脉通道及时输液输血［26］，同时亦可监测中心静脉压。巨大的腹膜后肿瘤常会压迫腹部大血管，影响下肢静脉及淋巴回流，引起下腔静脉压迫综合征，一旦肿瘤被切除，血管床容量突然增加，可引起血流动力学变化，同样，在行血管重建的手术中，夹闭血管在开放的瞬间，也会出现循环变化。所以手术医师应与麻醉师配合，在关键步骤前，适当补充血容量，并根据血压波动及时调整补液速度和药物剂量。化学感受器瘤切除时麻醉师必须密切观察患者的血压、脉搏、呼吸等，严防呼吸、心搏骤停；并提醒术者在分离肿瘤时，必须动作轻柔，尽量减少对肿瘤的刺激［26］。对于已确诊的有内分泌功能的肿瘤（如异位嗜铬细胞瘤，副节细胞瘤等）来说，在予以α-受体阻滞剂降压的同时，还应扩充血容量，应用β-受体阻滞剂控制心律。其次，为防止心衰，术中及术后应用去甲肾上腺素维持。值得一提的是，此类患者麻醉的术中监测及内科支持是十分重要的，在二氧化碳蓄积时极易并发严重心律失常，如室性心动过速，甚至心室纤颤［27］，必要时可予静脉注射利多卡因治疗。

    4  术中术后并发症的预防及处理

    4.1  大出血的防治  腹膜后肿瘤术中、术后均有可能发生大出血。术中大出血的原因有以下几种：腹膜后大血管误伤破裂；肿瘤周围的粗大供瘤血管在肿瘤游离过程中破裂出血；盆腔腹膜外肿瘤在游离骶前间隙时，骶前血管破裂出血；肿瘤切除之后瘤床出血不止［2］。手术时首先应仔细辨认重要脏器的血管，如主动脉、腔静脉及其分支，分别游离并保护，如肿瘤部分包绕血管，无法判定能否完整游离，可先用止血带或无损伤钳控制近端及远端。一旦分破血管，立即阻断，避免出血，待肿瘤切除后，再行修补或重建。骶前或瘤床出血有时难以控制，应先予临时压迫止血，待肿瘤切除，并吸尽积血后，直视下进行缝扎止血。由于手术时间长，在大量出血的同时，机体亦损失了很多凝血物质，故在输血时还应注意适当补充凝血物质，改善凝血，减少创面渗血。术后出血是最常见的并发症，因其出现往往较隐匿，若处理不及时，可造成严重后果。腹膜后肿瘤切除后后，肿瘤所形成的压力骤然消失，使原本处于相对空虚的静脉丛开放充盈，长期受压使静脉变薄，弹性差，在突然增加的血液压力作用下静脉壁破裂，小孔状破损，可致渗血，大裂孔则导致大出血［28］。同时凝血机制异常，也是创面难以止血的原因之一。术后应常规使用继续使用大剂量的止血药，严格观者患者血红蛋白量的变化，腹腔引流液的性质和量［2］。一旦怀疑腹腔内出血，需积极输注新鲜血及血小板，若无好转，果断行手术探查，再次止血。

    4.2  术中消化道损伤  巨大的腹膜后肿瘤可以推移或压迫消化道的任何部位，有时正常器官与肿瘤难以分辨，术中易被伤及。故手术中应注意暴露，一旦发现肠壁损伤，及时修补或造瘘。术中应注意保护重要脏器血管，减少不必要的切扎，避免因器官缺血导致切除，对已出现血运障碍的肠管，需行肠切除吻合。如肿瘤与胰尾和脾脏难以分开，可考虑将胰尾和脾脏连同肿瘤一并切除［2］。

    4.3  泌尿系统损伤  腹部和腹膜后肿瘤，都可能导致输尿管损伤，尤其肿瘤导致输尿管解剖位置改变时，更容易导致输尿管的损伤，因此术中要先解剖、分离出输尿管加以保护，盆腔手术时更应注意［27］。术前影像学检查表明肿瘤与输尿管关系密切者，术前应行患侧输尿管插管。分离时应尽量不损伤供应输尿管的血运。若术中不慎损伤了输尿管或膀胱，可在肿瘤切除后行修补术，术后适当延长导尿管留置时间。如手术合并切除一侧肾脏，术后需严密观察肾功能变化，避免采用对肾脏有毒性作用的药物，液体补充要适当，可酌情用利尿药［2］。

    4.4  联合脏器切除后的消化道并发症  包括消化道重建后的胃-肠吻合口、肠-肠吻合口瘘、吻合口狭窄或梗阻。除术后进行长时间的胃肠减压外，局部引流通畅也十分重要。术中如伤及胰腺包膜或行胰腺部分切除，应防治双腔引流管，术后常规应用生长抑素，如出现胰瘘，则经引流管冲吸。若有明显腹膜炎症状，应及早手术。

    4.5  腹膜后间隙感染  腹膜后间隙是一巨大疏松间隙，无明显隔层，上下贯通，一旦发生感染，可以引起广泛腹膜后间隙感染。因此，术前、术中、术后均应使用抗生素，尤其术中合并脏器损伤，如直肠、膀胱损伤，术后常规于腹膜后间隙放置引流管，防止腹水［2］。

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作者单位：200025 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院移植中心三病区