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【摘要】 目的 探讨前臂骨干骨折骨不连的原因和再治疗对策。方法 回顾分析1996～2006年收治的前臂骨干骨折骨不连27例。其中Judet、Cech分类：Ⅰ型骨不连23例，Ⅱ型骨不连4例。其中单纯桡骨骨折2例，单纯尺骨骨折3例，尺桡骨双骨折4例，Monteggia骨折11例，Galeazzi骨折7例。全部病例采用6～8孔自动加压接骨板(DCP）或限制接触性加压接骨板(LC-DCP）再治疗，其中15例打通髓腔单纯加压内固定或皮质切削断端周围植骨内固定；12例打通髓腔行髓腔内梭形或飞轮状植骨使尺骨或桡骨延长3～11 mm再加压内固定。4例Monteggia骨折尺桡上关节分离大者，同期行环状韧带重建。结果 27例中因内固定物折断、弯曲、松动19例。内固定物失效发生在2～9个月之内，3例为再次受伤者。其余8例为小夹板和石膏固定4～8周者。再治疗后根据前臂疗效评定标准：优15例，良6例，可5例，差1例。优良率77.78%。无内植物折断失用等病例发生。结论 前臂骨干骨折发生骨不连的主要原因是：特殊的解剖关系；治疗方案不妥；内固定物选择不当；骨折粉碎，中间节段手术或非手术的血液循环损伤；固定不牢靠以及功能锻炼不当等多种因素有关，关键是基层医院的医生普遍存在对该部位骨折认识不足。ＤＣＰ或ＬC－ＤＣＰ固定加植骨或不植骨是再治疗中简单实用且经济可靠的方法和对策。如果是Monteggia和Galeazzi骨折骨不愈合以及前臂单股单根骨折骨不愈合，根据术前术中骨缩短的程度，适当的行断端间延长植骨，则可提高手术效果。
【关键词】 前臂骨折；治疗；失败；原因；对策
Reason analysis and countermeasure nonunion and backbone fracture of forearm
WANG Jin-rong，LU Hai-lin，LIU Hong，et al.Department of Orthopedics，Traditional Chinese Medicine Hospital of Dali，Dali 671000，China
［Abstract］ Objective Probe into the reason why the nonunion and backbone of the forearm and treat the countermeasure again.Methods Reviewed and analyzed the nonunion and backbone fracture of the forearm accepted for medical treatment during the decade in 1996～2006 27 cases.Among them Judet，Cech classify :The type Ⅰnonunion was 23，type Ⅱ was 4.2 simple radius fractures were among them，3 simple ulna fractures，4 fractures were ulna-radiuses，11 were Monteggia fractures，7 Galeazzi fractures.All cases adopted 6～8 holes pressure and set a fracture automatically board (DCP） or restrain contacting pressurization from setting a fracture board (LC-DCP） to treat again，15 among them got through marrow fixedly while pressurizing or the cortex cut and broke the end while planting the bone around fixedly;12 streamline marrow of competent marrow shuttle loom shape or flywheel form bone graft made ulna or radius lengthen 3～11 mm fixed pressure.4 Monteggia fracture chies of oar joint separating heavily，rebuilt anular ligament in the same term.Results The fixed thing was broken inside，crooked，became flexible in 19 of 27.The fixed thing lost efficiency and happened within 2～9 months，3 were in wounded again.Other 8 were for small splint and fixed for 4～8 weeks of gypsum.According to criteria for evaluation of curative effect of the forearm after and then treating:Excellent was 15，good 6，but 5，lack was one.Fine rate was 77.78%.The plant was broken and lost in no case.Conclusion The main reason why the bone does not connect with is that key fracture of the forearm takes place:Special dissection relation;The healing solution is improper;The fixed thing is chosen improperly inside;Fracture is crushed，middle segment operation or blood circulation does notperform the operation damages;The fixation and excessive function is insecure to forge many kinds of factors of practising.The more important thing is that doctor has insufficient understanding of this position fracture.6～8 hole AO pressures and DCP or LC-DCP are most simple，most practical，most reliable，most economic，ideal method and countermeasure to treat again.If Monteggia and Galeazzi fracture bone didnt heal and forearm form bursts of form root fracture bone didnt heal，according to shortening degree before and after operation，an appropriate lengthening plant bone for disconnected end，can improve the operation result.
［Key words］ forearm fracture；treat；failure；reason；countermeasure
骨不连多发生在股骨和胫骨，以胫骨为高发［1～3］，一方面由于其缺少肌肉软组织的保护及附着，另一方面小腿部相对全身而言易受到高能量的损伤。近年来由于扩髓和非扩髓交锁髓内钉的应用，股骨和胫骨骨不连发生率有所下降，但相反前臂骨干骨折由于解剖方面原因以及基层医院的医生对该部位的骨折认识不足，治疗不当，骨不连有所增加。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例，男18例，女9例，年龄16～75岁，平均为38.65岁。左侧11例，右侧16例。病史9～57个月，平均20.53个月。原骨折类型：横断骨折7例，粉碎骨折12例，斜形骨折6例，螺旋形骨折2例。单纯尺骨骨折3例，单纯桡骨骨折2例，尺桡骨双骨折4例，Monteggia骨折11例，Galeazzi骨折7例。27例中开放骨折7例，Gustilo分型［4］：Ⅰ型骨折4例，Ⅱ型骨折2例，Ⅲa型1例。原治疗情况：切开复位内固定19例，其中Kirschner针髓内固定5例(尺骨近端3例，桡骨远端2例），4孔加压接骨板固定2例，钢丝捆扎3例，4孔Sherman接骨板固定3例，桡骨钢板尺骨Kirshner针髓内固定5例；小夹板和石膏固定9例。Judet、Cech分类［5］：Ⅰ型肥大型（血运丰富型）骨不连23例，Ⅱ型萎缩型（缺血型）骨不连4例。
1.2 方法 27例病人均行臂丛麻醉，常规切开断端修整开通髓腔复位6～8孔限制接触式或普通自动加压接骨板内固定，其中15例单纯加压内固定或皮质切削断端周围植骨内固定，不行骨延长；12例根据术前动态X线片骨折端吸收短缩情况和估计术中修整断端骨缩短情况，行断端间延长梭形或飞轮状植骨，使尺骨或桡骨延长3～11 mm再加压内固定，4例Monteggia骨折尺桡上关节分离大者，同期行环状韧带重建。术后根据手术情况，决定是否实行石膏外固定：术中单纯加压钢板固定未行植骨者术后不用石膏外固定；断端周围植骨和延长植骨者术后辅以石膏托外固定2～5周。所有患者术后第一天即开始肩关节的钟摆运动，单纯尺骨骨折、桡骨骨折及前臂双骨折关节无脱位者术后7～14天进行肩肘腕关节功能锻炼。术后辅以外固定者，相应关节的功能锻炼则延迟到外固定解除后。典型病例见图1～3。
2 结果
27例中因内固定物折断、弯曲、松动19例。内固定物失效发生在2～9个月之内，3例为再次受伤者；其余8例为小夹板和石膏固定4～8周者。27例再次加压钢板治疗后，全部病例均在9～63周愈合，平均愈合时间为17.8周，无内植物折断失用等病例发生。15例断端间未行延长植骨者：有3例出现原发性或继发性肱桡关节半脱位，2例Galeazzi骨折者下尺桡关节未复位，尺骨茎突凸出明显，5例伸肘或屈肘丢失5°～20°（与腱侧相对比），3例伤肢有不同程度的疼痛，3例伤肢轻中度乏力。12例行断端间延长植骨者：有1例Galeazzi骨折存在下尺桡关节未完全复位，2例存在轻度的术肢疼痛，3例伸肘或屈肘丢失8°～23°，无伤肢乏力病例发生。骨折断端间植骨延长和不延长两组在脱位、疼痛等方面对比差异无统计学意义。全部病例回访填表调查，满意24例，满意率88.89%，不满意的主要原因是疼痛和乏力。根据前臂疗效评定标准［6］：本组病例中优15例，良6例，可5例，差1例。优良率77.78%。
3 讨论
Boyd等［7］把骨不愈合的原因归纳如下：开放性骨折；感染；严重创伤引起的粉碎性骨折；多段骨折，通常中间节段血供受损；不恰当的切开复位；牵引或钢板螺钉固定不稳不恰当使骨折端
图1 男，29岁，病史3年零6个月。图1a、1b示左Ⅳ型Monteggia骨折骨不愈合，桡骨用LC－DCP尺骨用Kischner针固定，由于桡骨坚强固定造成尺骨分离性骨不愈合，尺骨吸收短缩，肱桡关节向前半脱位并有创伤性关节炎征象；1c、1d图示再次手术尺骨用LC－DCP坚强内固定，由于没有很好恢复尺骨长度，肱桡关节仍被坚强的前臂骨筋膜牵拉致半脱位 图2 女，54岁，管型石膏固定6周，病史3年零2个月。图2a、2b示Ⅰ型Monteggia骨折骨不愈合，非应力X片肱桡关节对合关系正常，尺骨骨折间隙较大；图2c、2d应力X片示骨折断端成角移位，肱桡关节被骨间膜牵拉致全脱位 图3 女，45岁，病史2年零4个月。图3a、3b示右尺桡双骨折4孔DCP固定，螺钉松动退出骨折段成角弯曲，钢板下骨广泛吸收合并硬化；图3c、3d示再手术尺骨用6孔及桡骨用8孔DCP固定并植骨，固定稳妥，术后3个月已有骨性连接
分离；固定时间不够；固定不牢靠。本组27例分析其治疗失败原因主要与特殊的解剖关系；治疗方案不妥；内固定物选择不当；骨折粉碎，中间节段手术或非手术的血液循环损伤；固定不牢靠以及超前过度的功能锻炼等多种因素有关，但关键是基层医院的医生普遍存在对该部位骨折认识不足。
前臂骨是由尺骨和桡骨构成，两骨以环状韧带、骨间膜、盘状软骨形成平行四边形结构，又似两根捆绑的木棍，其以数块肌肉为动力。两骨的上下端形成了复杂的多个关节结构。环状韧带在小儿时期是强健的，它是维持儿童时期上尺桡关节及肱桡关节稳定性的关键；成年以后，骨间膜最为“坚强”，以此为铰链构成了前臂复杂的多关节参与的、既有屈伸又能完成旋转功能的运动机制。这种结构在完成功能时不仅起桥梁支架作用，而且起旋转的轴承作用。各关节的完整与适合，都有赖于尺桡骨的长度、桡骨的解剖弧度、骨间膜在结构上以及强度上的完整性。这是前臂发挥理想功能的结构基础，任何一种在结构上或强度上的改变都会导致其中一个关节和多个关节的不适合，最终造成前臂运动功能的受损，甚至成为疼痛和创伤性关节炎的根源。
尺骨相对较直，近段粗，远段细，桡骨则相反，上段细小，下段粗大，有向外向后的弧形状，构成了临床所称的桡骨弓，桡骨弓的存在是完成前臂旋转功能的解剖学基础，其平均弧度为9.3°。尺骨近段和桡骨远段髓腔宽大，对无内锁髓内固定物如Steimann针和Kirschner针握持力较弱，即便是三角形的髓内针也难以达到“稳定”的内固定［3］。这就是本组病例用Kirschner固定失败的解剖学原因。黄恭康等［8］认为，尺桡骨单一骨折，而另一骨完整，尺桡远近关节无脱位，对骨折处常有不利影响，往往阻碍骨折端的靠拢而分离，最后导致骨折的延迟愈合或不愈合。这可能就是本组的单发单根骨折、Monteggia骨折和Galeazzi骨折行保守治疗最终形成骨不连的原因之一。
内固定物应用和选择不当也是前臂骨干骨折骨不连的原因，本组有5例用4孔钢板固定(2例DCP，3例Sherman钢板），3例单纯钢丝捆扎固定。张远鹰、王亦璁等强调［2，9］，前臂主司旋转功能，其对手部功能的发挥至关重要，对前臂骨干骨折的治疗，不应作为一般骨干骨折来处理。朱伯通等［8］也强调：前臂骨不仅有结构复杂的旋转肌使尺桡骨互为轴进行旋转，而且有功能复杂的、收缩力强大的屈伸肌提供的弯曲应力及剪切应力。小夹板和前臂石膏的固定力是通过皮肤肌肉等软组织传导的，其固定作用松散有限，我们的观点同其他学者相同只限于治疗无移位的成年人尺桡骨骨干骨折和年龄较小的儿童性骨折，且需在密切观察下，一旦发现移位需立即采取措施。单纯钢丝的强度用来治疗前臂骨折是不够的，Sherman钢板强度较弱，骨折两端分别二枚螺钉的钉板结构用来治疗前臂骨折，是难以克服前臂肌的弯曲应力和剪切应力的。朱伯通、王亦璁、张远鹰等也认为［2，8，9］，前臂骨折的治疗是对骨科医师的又一考验，必须采用“稳定”而“持久”的固定，如果不能满足这要求，骨的延迟愈合和骨不连是比较常见的；光滑的髓内固定物效果较差，失败率较高，单纯钢丝以及骨折端的二枚螺钉的钉板式结构也难以达到上述 “有效”而“坚强”的固定；Monteggia Ⅳ骨折的桡骨钢板尺骨Kirschner髓内针也是一种折中的固定方法，由于尺骨近端植入髓针方便，其体现了手术的“快捷”与“简便”，但这种“便捷”的固定方法，使那些未成熟的骨科医生起初的自豪感，往往变为将来的尴尬。因此，在成年人无论前臂骨干的新鲜骨折还是陈旧性的骨不愈合，建议骨折两端分别至少采用3枚螺钉的钉板式固定或必须有阻止纵向和旋转移位装置的髓内骨固定物进行固定；外固定架在前臂不主张应用。即便是有防旋和阻止纵向位移装置的加锁式髓内钉和弹性蛇形髓内钉或外固定架，至少有一点能被众多同道所接受——手术医生很难掌握恢复桡骨弓的解剖弧度。
骨的愈合有两个方面的因素，一方面是骨的再生能力，骨的再生能力是由成骨细胞的活力决定的，而成骨细胞又是被骨形态发生蛋白（BMP），成纤维生长因子（FGF）等体内因子所调控，这些因子能很好的被骨折端的异常活动所刺激和局部组织碎片所启动，其发挥功能的基础是血液循环，尽最大努力减小骨膜及软组织的剥离和保护游离骨块与软组织的联系，即骨折端的相对完整性，这是每个骨科医生所必须遵循的基本原则和基本技能，其能将局部血液供应的可能性损伤降到一种理想状态，从而最大限度地维护局部骨的愈合功能，换言之血液供应是生物学因素，生物学因素决定骨的愈合速度。有了正常的生物学基础，必须提供其愈合的生物力学环境，骨折才能正常的愈合，生物力学决定骨的愈合方式。本组有4例萎缩型骨不连，2例为多段骨折中间骨折片缺血，复习第一次的手术记录，骨膜剥离过多（如手术记录中有这样的字样：游离骨碎片，剥离骨膜至能充分显露骨折端为止等），加之内固定选择不当，强度及维持时间不够，因此导致了治疗的失败。简而言之，如果生物学因素不良，可导致和促进内固定的疲劳（任何坚强的内固定都有疲劳失用的时候），有趣的是固定有足够的强度和时间，对生物学因素的维持和恢复，起到保护和促进作用，尤其是在前臂特殊的解剖结构和复杂的功能基础的要求下，显示“稳定”而“持久”的固定——其无与伦比的优越性。
前臂骨折多由间接暴力损伤所致，这种损伤往往是一骨被折弯、重叠、短缩，另一骨要么骨折，要么被坚强的骨间膜牵拉致上或下关节脱位，这是Monteggia骨折和Galeazzi骨折发生的机制（骨间膜的完全撕裂和强度的明显下降是非常少见的）［3，4］。因此，本组27例中有Monteggia骨折和Galeazzi骨折共18例，这也是多数学者建议在前臂骨干骨折的治疗中［1，2，8］，固定一定要“坚强”和“持久”的理论依据。前臂骨干骨折骨不连总是伴有不同程度的骨吸收、骨短缩和骨量丢失以及周围瘢痕的形成和挛缩。这可能是很多学者在未做延长植骨时治疗陈旧性MonteggiaⅠ、Ⅱ、Ⅲ型或成年人的Galeazzi骨折后发现尺桡上下关节复位不完全、功能恢复欠佳而主张切除桡骨小头和尺骨小头的原因之一［2］，本论点与15例未做骨延长植骨的结果相同，即便是单股单根尺骨或桡骨干骨折不愈合，如果再治疗中不恢复原来的解剖长度，也会造成医源性的尺桡上下关节不适合甚至脱位。我们所遇到的无论Monteggia骨折骨不连，还是 Galeazzi骨折骨不连，其在动态X线片上可以发现脱位的可复性，因为两类骨折在损伤时骨间膜绝大部分是完整的，其强度无明显降低。桡骨头与尺骨小头切除后会导致前臂肌力和稳定程度的下降［10］，特别是桡骨头切除可导致肱尺关节载荷紊乱和桡骨纵向稳定性的下降，远期并发症较多，如肘外翻、迟发性尺神经炎及下尺桡关节脱位。因此我们初期不做植骨延长15例中有3例存在肱桡关节半脱位，2例Galeazzi骨折存在下尺桡关节未完全复位，12例行断端间延长植骨者只有1例存在下尺桡关节未完全复位（其对比无显著差异是样本太小），至于伤肢疼痛以及乏力与关节未恢复原来的适合关系是明显相关的。
综上所述，前臂骨干骨折发生骨不连的主要原因是：特殊的解剖关系；治疗方案不妥；内固定物选择不当；骨折的粉碎，中间节段手术或非手术的血液循环损伤；固定不牢靠以及功能锻炼不当等多种因素有关，但关键还在于基层医院的医生对尺桡骨骨干骨折认识不足所致，因为选择治疗方案和做手术的永远是医生。前臂骨干骨折骨不连的治疗，我们认为用６～８孔限制接触式自动加压接骨板（ＬC－ＤＣＰ）和自动加压接骨板（ＤＣＰ）能满足局部力学、生物学的需要。因此，ＤＣＰ和ＬC－ＤＣＰ固定加植骨或不植骨是再治疗过程中最简单、最实用、最可靠、最经济、最理想的方法和对策。如果在Monteggia骨折、Galeazzi骨折和单股单根骨折，能根据术前计划和术中断端切除多少适当行断端间延长植骨，可提高手术效果、减少桡骨头及尺骨小头切除或不切除所带来的并发症。
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作者单位：671000 云南大理，大理州中医院骨科