低位直肠癌经肛门直结肠外翻拉出保留肛门吻合术

【摘要】  目的 探讨低位直肠癌保留肛门括约肌功能的手术方法和手术适应证。方法 对低位直肠癌经腹经肛门直结肠外翻拉出保留肛门吻合术15例。结果 全组无手术死亡，未发生吻合口漏和吻合口狭窄，局部复发1例，20周左右恢复正常排便排气功能，无大便失禁病例。随访8个月～5年，5例为远处转移，死亡4例，其中1例肝转移3年仍生存。结论 根据直肠癌的临床分期和肿瘤的生物学特性选择保肛手术适应证，经腹、肛门齿线上直肠癌根治性切除，行肛门直结肠外翻拉出吻合是低位直肠癌较好的保肛术式。

【关键词】  低位直肠癌；保肛手术

    Eversion  and  pull-through  anus to preserved colorectal anastomosis through anus for low rectal cancer

    QIN Liang，XIANG Jia-qing.Department of General Surgery，the Central Hospital of Yangling，Zigui 443625，China

    ［Abstract］  Objective  To investigate anus sphincter preserved surgical method and indication for low rectal cancer.Methods  15 cases with low rectal cancer were operated  with eversion  and  pull-through  anus preserved colorectal anastomosis through anus.Results  No patients died of operation，no patients was with fistula and stricture of anastomosis，no defecation incontinence happened after postoperative 20 weeks，only one patient was with local recurrence.Following up for 8 months to 5 years，5 cases were with distant metastasis，4 of these died，one of these had lived with liver metastasis for 3 years.Conclusion  The indication of anus preserved operation should be chosen according to clinical stage and biological characteristic of rectal malignancy; eversion  and  pull-through  anus preserved colorectal anastomosis through anus is a better anus preserved operation for low rectal cancer.

    ［Key words］  low rectal cancer;anus preserved operation

    直肠中下段是直肠癌的好发部位，约占直肠癌的65%～75%；多年来，对中低位直肠癌，不管分期如何，腹会阴联合切除术（Miles）被认为是标准术式。近几年来，由于消化道吻合器的应用，使许多直肠癌原来需用结肠造口的患者免去了人造肛门的痛苦，但因价格方面的原因而不能被广泛应用。笔者就我院在中低位直肠癌保留肛门外括约肌超低位经肛门结肠外翻拉出吻合术的应用体会报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组15例，男10例，女5例。年龄38～68岁，平均46岁。病程6～15个月，平均8.5个月。肿瘤下缘距肛缘4.5～7.0 cm。病理分型：腺癌10例，黏液腺癌5例。肿瘤形态：溃疡型8例，肿块型4例，浸润型3例。肿瘤侵犯直肠壁1/2周8例，1/4周5例，3/4周2例。分期：A2期5例、B期7例、C1期2例、C2期1例。

    1.2  手术方法  术前准备及麻醉方法同传统的直肠癌根治术。患者置于会阴截石位，做下腹部正中切口，如需要可绕脐适当延长切口。进腹后于乙状结肠直肠交界处上缘10 cm以上用纱布条结扎肠管，于结扎处下部向肠腔内注入5-FU 500 mg。为了保证左半结肠足够的长度以便拉下在肛门外吻合和血液供应，根据乙状结肠的长短选择结扎肠系膜下动静脉部位。在直视下用电刀或超声刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹腔下神经内侧的脏层筋膜、肿块及直肠周围系膜完全游离，直达会阴体。将直肠全周从耻骨直肠肌及肛门外括约肌的上缘游离。将直肠充分游离后，暂不切断直肠，在距直肠肿瘤上缘15 cm左右切断结肠，用一长血管钳从肛门插入直肠至结肠断端并夹住结肠，向肛门外拉血管钳使直、结肠经肛门充分外翻，并稍用力向外牵拉，在充分暴露直视下距肿瘤下缘3 cm以上的齿状线处切断直肠，边切边用4～6把组织钳夹住固定断端防止回缩。同法将近端结肠经直肠断端拖至肛门外，并注意防止结肠扭转，先分别在上、下、左、右用1号丝线间断全层缝合一针牵引固定，再全层间隔缝合1周，吻合完毕后还纳吻合口，大多数剪断缝线后自动回缩还纳，盆腔反复冲洗后放置含5-FU的生理盐水浸泡创面暂不吸出，骶前放置引流管一根经左下腹引出，重建盆底腹膜，关腹前经肠系膜或网膜静脉推注5-FU 1 000 mg。另一种方法是将结、直肠游离后不切断，经肛门插入一把长卵圆钳至结肠预切处，用7号丝线针穿肠壁经卵圆钳环并结扎肠管固定，向肛门外拉卵圆钳，使结肠套入直肠并完全外翻，当卵圆钳环拉至肛门处时，在卵圆钳环的上方，距直肠肿瘤3 cm以上边切断直肠、结肠的同时边吻合。术后1周开始常规用5-FU、CF、草酸铂化疗6个周期。1个月后行肛门及盆底放疗。

    1.3  结果  本组无手术死亡，无吻合口瘘及术后并发吻合口狭窄。在术后早期大多数患者排便不规则，稀便，每日排便次数2～5次或2～3天排便一次。10例患者出现肛门里急后重感或肛门坠胀感。大多数患者在术后3～5周能控制排便，肛门坠胀感缓解。20周左右排便控便功能基本恢复正常。无一例发生大便失禁。术后随访8个月～5年14例。其中1例术后13个月局部复发，再次行Miles手术。5例术后23个月～4年发生肝、肺及腹腔广泛转移，死亡4例，其中1例肝转移3年，至今健在，且排便功能正常。

    2  讨论

    2.1  中低位直肠癌保留肛门的理论基础  20世纪80年代以来国内外大量学者对直肠癌远端浸润范围解剖及临床病理组织学的研究证明，直肠癌的淋巴流主要是向上方扩散，只有在较晚期的直肠癌症患者或恶性程度高的直肠癌症患者因癌灶压迫或阻塞淋巴管时才出现向肿瘤远侧扩散转移，直肠癌向远侧转移的范围极少超过2 cm［1］，Kazuo等［2］对610例直肠癌的标本进行回顾性的研究证实，只有10%的直肠癌患者向远处肠管转移，而向远处转移扩散的范围很少超过2 cm，向远处转移者多为分化较差的Ⅲ、Ⅳ直肠癌。刘宝善［3］对159例直肠癌病理标本进行研究，检测发现向远侧端肠壁浸润转移者为24.5%，但其浸润范围都在1 cm以内。覃谦［4］报道22例直肠癌标本中只有3例Dukes C1期向远侧端扩散1.5～2 cm，其余19例向远侧扩散均在1 cm之内。因此对于较早期的分化较好的直肠癌患者其下缘切除2～3 cm足以达到根治的目的。本组15例直肠癌标本病理检测其浸润范围都在1 cm以内。邱光辉等［5］报道35例低位直肠癌保肛手术组局部复发率为5%，3年生存率为87.5%，5年生存率为65.4%。术后肛门功能优良率为84.4%。因此他提出直肠癌远端切除3 cm以上已足够。本组只有1例分化较差的C2期患者手术后13个月局部复发，5例在两年以后才发生腹腔、肺、肝转移。

    2.2  低位直肠癌保肛手术应严格掌握手术适应证  低位直肠癌保留肛门括约肌功能手术长期以来一直是一个争论较多的问题，主要争论的问题是直肠远端切除不彻底而达不到根治效果。近几年来很多学者对直肠癌病理解剖的不断深入的研究和手术技术的不断提高和改进，致使很多直肠癌患者过去必须要施行结肠造口而保留了肛门，提高了患者的生活质量，减轻了患者生活中的诸多不便。我们认为低位直肠癌保留肛门必须在保证根治效果的基础上掌握以下原则：（1）肿瘤下缘距肛门缘4～7 cm的低位直肠癌；（2）直肠指诊肿瘤没有固定而活动度要好，而且瘤体主要局限在直肠壁内，手术彻底切除的机会较大；（3）若手术前或术中病理检查肿瘤分化程度较好，恶性程度较低的直肠肿瘤可以做保肛手术；（4）在技术条件允许的情况下应尽量作全直肠系膜切除术的直肠癌切除术；（5）肿瘤远端肠管切除范围距肿瘤下缘至少在3 cm以上；（6）对直肠息肉恶变的直肠肿瘤可适当放宽保肛手术指征；（7）尽可能保护好肛门括约肌或肛管齿线以下的皮肤感觉反射功能，达到正常的排便功能，提高生活质量；（8）直肠癌的手术必须遵循根治性切除为主要原则，不能一味追求保肛手术而增加复发率；（9）对于强烈要求保留肛门而拒绝作结肠造口的患者可以保肛，但也要遵循上述原则；（10）在有条件的情况下尽可能在手术前后行直肠肿瘤的放疗和术后化疗，以降低术后复发率，提高生存率。

    总之，中低位直肠癌的手术一定要遵循肿瘤的临床分期和肿瘤的生物学特性选择保肛手术适应证，在保证安全、根治性切除的基础上，采用经肛管直结肠拉出外翻吻合术是中低位直肠癌较好的保肛术式。术前、术后采取以放、化疗为主的综合治疗，以提高其生存率和生活质量，减少局部复发。更不能一味追求保肛而放弃根治的原则，增加复发率。

【参考文献】
  1 邓海军，卿三华，李国新.直肠癌安全切缘的研究进展.中华胃肠外科杂志，1999，2（3）：190.

2 Kazuo S，Isomoto H.Distal sprend of rectal and optional distal marigin of resection for sphincter-preserving surgery.Cancer，1995，76:388.

3 刘宝善.直肠癌施行保留肛门括约肌功能手术的理论基础.中国实用外科杂志，1999，2（3）：130.

4 覃谦，李洪，熊秋华，等.超低位直肠癌保肛术22例临床分析.消化外科，2002，1（6）：433.

5 邱光辉，林国乐，吴斌，等.结肠肛管吻合术在低位直肠癌保肛术的应用.中国实用外科杂志，2005，23（3）：145.

作者单位：443625 湖北秭归，秭归县杨林桥镇中心卫生院