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【摘要】 目的 总结婴幼儿心内直视术后气管插管期间呼吸道的护理措施。方法 对我科319例心内直视术后患儿，在机械通气期间加强呼吸道管理。结果 本组术后均提供了合理、有效的呼吸支持，发生低心排综合征7例，呼吸衰竭3例，肺不张5例，除10例复杂心脏病患儿因多器官功能衰竭死亡外，余309例痊愈出院。结论 婴幼儿心内直视术后，气管插管期间提供合理、有效的呼吸道管理是减少呼吸道并发症发生率,提高手术成功率,保证患儿术后顺利恢复的重要措施。
【关键词】 婴幼儿；心内直视术后；机械通气；呼吸道管理
随着心脏手术技术水平的提高，越来越多的先天性心脏病畸形可以在婴幼儿时期得以纠正［1］。由于婴幼儿气道狭小，呼吸功能差，整个气道组织娇嫩，心内直视术后机械通气可减少自主呼吸做功，有利于术后心肺功能的恢复。但长时间体外循环、术后长期应用机械通气治疗等多种原因易产生包括呼吸机相关性肺炎、喉气管损伤、气道梗阻、胸内压增高等并发症［2］，处理不及时会导致低氧血症，呼吸衰竭而危及生命。因此，术后气管插管期间呼吸道管理至关重要。2008年1~10月，我科对319例先天性心脏病患儿在低温体外循环下施行心内直视术，现将术后气管插管期间呼吸道管理介绍如下。
1 临床资料
2008年1~10月,我科对319例先天性心脏病患儿在低温体外循环下施行心内直视术,其中男185例,女134例，室间隔缺损174例,房间隔缺损37例,动脉导管未闭39例, 法洛四联症48例，法洛三联症5例，右心室双出口5例，房室管畸形4例，大动脉转位5例，三尖瓣下移2例。年龄<6个月63例，6~12个月114例，1~3岁142例，术后均带气管插管接呼吸机辅助通气，时间最短3 h，最长417 h。
2 呼吸道管理
2.1 气管插管的护理 气管插管的患儿由于导管的刺激、患儿耐受性差和不配合，极易吐出导管或挣脱约束带拔除导管，所以专人护理是非常必要的。
2.1.1 妥善固定气管插管 术后入监护室接呼吸机后听诊双肺呼吸音是否清晰对称，记录气管插管在门齿外的长度， 胶布固定气管导管与牙垫于两侧面颊， 用棉垫包裹患儿手腕及脚踝，然后用约束带约束好四肢，谨防患儿躁动致气管导管受压、扭曲、滑脱或堵塞。
2.1.2 位置恰当 小儿气管短小，气管插管过浅易扭曲，脱出，插管过深顶于隆突或滑入右支气管，易发生急性窒息或左肺不张。带气管插管的患儿，常规床旁拍胸部X线片确定气管插管的位置，以第3~5胸椎为宜，可根据胸片结果做适宜调整，并做好固定及记录。
2.2 气囊管理 气管插管可因气囊漏气或充气不足、患儿烦躁不易固定、剧烈咳嗽等原因脱出。插管前认真进行充气监测，严格按最小漏气技术充气，防止充气不足或过多，妥善固定气管插管以防脱出。机械通气期间应定时放松气囊，预防损伤气管黏膜，放松气囊时应两人操作，边放松气囊边及时吸除分泌物，避免插管周围分泌物顺气管下流入肺内，防止坠积性肺炎的发生。
2.3 呼吸机管理
2.3.1 妥善连接呼吸机各部位 注意观察呼吸机各部位衔接是否严密，防止漏气，设定呼吸机参数。呼吸方式无自主呼吸时控制呼吸（A/C）模式，有自主呼吸时同步间歇指令通气（SIMV）模式，设潮气量10~12 ml/kg，呼吸次数24~32次/min，吸呼比1∶1.5~2.0，氧浓度（FiO2）45％∶55％。
2.3.2 判断通气效果 定期监测血气分析，动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为35~45 mm Hg，PaCO2＞45 mm Hg，提示通气过度，PaCO2＜35 mm Hg提示通气不足，动脉氧分压（PaO2）正常值为80~100 mm Hg，应根据血气分析及时调整呼吸机参数。患儿安静时，听诊呼吸音清晰、对称，面色、口唇及肢端末梢红润，血压、心率稳定，血气分析满意，表示通气合适。对合并幽门螺杆菌（Hp）感染患儿予以适当过度充气，保持PaCO2 30 mm Hg左右，并延长呼吸机使用时间［3］。
2.4 保持呼吸道通畅
2.4.1 打开呼吸道，利于通气保持正确的体位 重症肺炎伴心衰患儿取半坐卧位，小婴儿取15°~30°斜坡卧位,以使横膈下降，胸腔容积增大，有利于呼吸，同时也减少静脉回流，减轻心脏负担。
2.4.2 合理湿化气道 正确使用呼吸机加温加湿器，接通电源，设湿化温度为32 ℃～35 ℃［4］，以保持气道一定温、湿度，稀释痰液和加速呼吸道纤毛运动，排除分泌物的目的。痰液黏稠者在气管插管内滴入生理盐水，每次1~2 ml。
2.4.3 定时翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物 患儿呼吸道分泌功能旺盛，同时气管黏膜柔嫩易于受损，吸痰不宜过频或过疏，每30 min听诊患者双肺呼吸音,及时发现气道内的痰液蓄积而给予吸痰,可以作为最佳的吸痰指针［5］。吸痰时选择外径为气管导管内径的1/2的无菌硅胶吸引管，操作时应轻柔、准确，真空吸引力不可过大，避免用力，反复抽吸，每次吸痰不超过15 s，观察痰液的量及性状，必要时做痰培养，吸痰前后充分供氧，防止引起低氧血症、低血压、心律失常等并发症。
2.5 预防人工气道感染管理 给机械通气患儿吸痰时应严格执行无菌操作规程，加强口鼻腔护理，对有创性治疗器械、材料，如气管插管、呼吸机回路、吸痰管等应选用一次性物品，避免交叉感染。对长期机械通气患者，呼吸机回路每7天更换一次，管道及配件有污染时应及时更换。并定时采集气管深部分泌物进行细菌培养，指导临床用药。监护病房内使用空气净化机24 h消毒。
2.6 做好监护和急救准备工作 床头常规备插管物品及简易呼吸器，一旦停电，机械通气患儿立即脱管，接简易呼吸器辅助呼吸。严密观察气管插管患儿的生命体征。发现患儿烦躁、发绀， 氧饱和度下降，应立即听双肺呼吸音，判断导管位置，一旦发现导管脱出，立即放出气囊内气体，拔出气管导管，并通知医生，根据病情决定是否紧急插管。
2.7 拔管时呼吸道管理 小儿具有喉腔狭窄、黏膜后组织疏松等特点，气管插管后易发生急性喉头水肿、喉梗阻，易发生心肌缺氧性损害及心搏骤停［6］, 应密切观察病情变化，拔管前用地塞米松1~3 mg静推，拔管后保持呼吸道通畅有效给氧，并用约束带固定四肢，防止躁动时气管导管损伤气道，造成喉头水肿。
3 讨论
婴幼儿气管插管期间，其耐受力差，由于插管引起舒适的改变，易发生呛咳及躁动致管道脱落，护理过程中可依据病情和医嘱采取镇静及约束措施，妥善固定好气管插管及呼吸机各连接管道。
婴幼儿呼吸道分泌功能旺盛，应及时清除呼吸道分泌物，由于气管黏膜柔嫩易于受损，护理时要求吸痰动作轻柔、准确，真空吸引力不可过大，避免用力，反复抽吸，每次吸痰不超过15 s，吸痰前后充分供氧。
婴幼儿心内直视术后机械通气时间较长, 气管插管期间可因气囊上滞留物下流，吸痰操作时污染，呼吸机管道污染等引起下呼吸道感染。在护理工作中应严格遵守无菌操作规程，加强医务人员手的清洁消毒，做到一人一洗手，气管插管、呼吸机回路、吸痰管等应选用一次性物品，做到一人一物一管，避免交叉感染，降低医源性气道感染的机会。
婴幼儿心内直视术后，加强气管插管期间呼吸道管理，采取有效的护理措施，是降低呼吸道并发症发生率，提高手术成功率，保证患儿术后顺利恢复的重要环节。
【参考文献】
1 毕娜,刘玉莹,先天性心脏病围术期监护教程.沈阳：白山出版社,2003，279.
2 陈伟敏.先天性心脏病术后早期撤离呼吸机的护理对策.中国实用护理杂志,2004,3（3）:32.
3 张春梅.婴幼儿心内直视术后气管插管期呼吸道管理.护理学杂志,2001,6（16）:358.
4 周俊.387例婴幼儿先天性心脏病围术期护理.护理学杂志,2000,11:661.
5 尹利华,王建荣,张利岩,等.密闭式吸痰研究进展.南方护理学报,2005,12（4）:13-14.
6 赵玉玲,张玉梅,陈德凤,等.小儿气管插管拔管后发生急性喉头水肿的护理.中华护理杂志,1998,33（5）:274-275.
作者单位：重庆，第三军医大学新桥医院心外科