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【摘要】 目的 预防和治疗乳腺癌术后皮下积液。方法 术中彻底止血、充分引流、胸外轻度加压包扎，发现皮下积液后，及时穿刺抽吸或置管引流。结果 48例中，皮下积液10例，占20.8%，积液相对较少，治疗时间缩短。结论 皮下积液是可以预防和及早治疗的，应积极主动的预防和治疗。
【关键词】 乳腺肿瘤；根治术；皮下积液
乳腺癌居女性恶性肿瘤的第1位［1］，多发生于40～60岁的女性患者，以FHIT基因缺失妇女最多［2］。目前乳腺癌多以根治术为主，辅以化学药物、放射治疗和激素治疗。根治术要求分离皮瓣上至锁骨，内侧至胸骨，外侧至背阔肌前缘，下至腹直肌前鞘。创面较大，皮肤缝合后皮下为一潜在腔隙，皮下积液是乳腺癌根治术后最常见的并发症［3］。本文总结了我院从1998年1月~2008年9月乳癌手术的治疗情况，并对这一并发症作回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例，均为女性，年龄38～70岁，平均50岁。均为2～3期患者，其中2期30例，3期18例。根治18例，改良根治30例。纵切口18例，横切口30例。均为电刀切除，皮下积液发生10例，占20.8％。
1.2 治疗方法 手术创面彻底止血，放置2根引流管负压持续吸引，胸外轻度均匀加压。术后1～2天第1次换药，换药时不要推动皮瓣，若无皮下积液5～7天引流量少于10～15 ml时可拔管。皮下积液发生后，积液小面积小时穿刺抽吸，吸空后轻度加压包扎。以后每日或隔日换药，需多次穿刺抽吸。多时可敞开引流管或置输液管引流。操作时严格无菌技术。
1.3 治疗结果 48例患者均痊愈出院，无切口和皮下感染，10例皮下积液的患者中，穿刺抽吸8例，术后平均14天痊愈，敞开引流1例，置管引流1例，术后平均21天痊愈。
2 讨论
2.1 皮下积液的原因 皮下积液为乳腺癌根治术术后一种常见的并发症，引起皮下积液的原因很多，主要为：（1）切除面积大，出血点多，加之止血不够彻底，容易形成皮下积血；（2）乳房的淋巴网甚为丰富，如果术中未能将较大的淋巴管逐一结扎，将形成淋巴漏，致淋巴积液；（3）术中与使用高频电刀所产生的高温造成脂肪组织的浅表烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生液化，同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使血运较差的脂肪组织血液供应进一步发生障碍，术后发生无菌性坏死，形成较多渗液；（4）术后引流管拔除过早、首次换药后外加压包扎不均匀或过松，患者患侧肩关节过早或过度外展活动。
2.2 皮下积液的治疗 单纯皮下积液，经过几次穿刺抽吸一般都能治愈，不需要拆开缝线引流；如出现堵塞，用注射器反复抽吸，必要时可推入生理盐水冲开引流管堵塞处；合并皮瓣坏死时应先使引流量减少，而后剪除坏死组织、换药等治疗。若积液多或面积大，顽固性皮下积液多因引流管不通畅引起，可重新置管引流；拔出原引流管，沿原孔插人头端多空的输液管到积液腔中，引出积液轻度均匀加压包扎，外接负压吸引器。这样做能明显缩短病程。
对于传统的积液区注射四环素、红霉素、高渗葡萄糖等治疗皮下积液的方法，因效果欠佳，且局部刺激症状重，有增加局部感染的危险，不主张应用［4］。近来报道喷涂纤维蛋白黏合剂可减少积液发生［5］，可以使用。
2.3 皮下积液的预防 术后皮下积液、积血使皮瓣与胸壁分离，新生毛细血管不能长入皮瓣，皮瓣无法获得血供重建而发生坏死。皮下积液一般在术后4～5天出现，多位于锁骨下方近腋窝部，引流管应放于此外。通过放置引流管，负压吸引，使此处皮下积液易发区充分引流。皮下腔隙形成负压，皮瓣与胸肌易于均匀粘着，并能很快建立血供。轻度均匀加压包扎有利于皮瓣固定减少死腔。减少皮下积液关键在于：（1）术中采用手术刀切开皮肤及皮下组织，而后用手术刀游离皮瓣距离切口约5 cm，然后再用电刀游离余下皮瓣，创面彻底止血，缝合切口应用生理盐水反复冲洗创面，将已脱落的坏死组织冲洗掉。（2）为避免形成淋巴漏，在清扫淋巴结时尽可能将淋巴管逐一结扎，对大血管丝线结扎、胸廓内动静脉肋间穿支的出血点用丝线缝扎止血。（3）保持术后引流管通畅，胸骨旁、侧胸壁各放置引流管一根，从内外侧皮瓣下缘分别戳孔引出、固定，戳孔不宜太大，缝合固定引流管后要不漏气，缝合皮肤时皮肤对合要良好，用吸引器排尽积气、积液，分别接负压引流，保持负压状态，经常挤压引流管，保持引流管通畅。（4）引流管拔除时间不宜太早，术后在保持引流管通畅有效的情况下，一般在术后1周左右，目前国内普遍认为拔管前24 h引流量<15 ml时拔除引流管比较合理［6］。拔除太早因皮瓣未与胸壁完全贴合、成活，创面仍有渗液形成或积聚。拔管时应先拔内侧管，根据引流量一般2周左右再拔除外侧管，因外侧皮瓣位置低，积液较多。（5）皮下积液受多种因素的影响，患者的体质、肥胖程度、术后护理等都可能影响积液的发生。因此解决积液问题要多方面考虑，而减少死腔、减少渗液机会、保证充分的引流是降低积液发生的主要方法。科学有效地锻炼患肢，术后早期在肩关节内收的情况下活动前臂及肘腕关节，促进血液及淋巴回流，也可以有效地减少皮下积液的发生。
【参考文献】
1 浓镇宙，柳光宇.重视乳腺癌癌前疾病的临床研究.中国实用外科杂志,2000,20（5）：259.
2 王野，管金平，高伟，等.乳腺癌中FHIT基因缺失与人乳头状瘤病毒感染相关性的研究.中华普通外科杂志，2003，18（3）：169-170.
3 贾卫娟，苏逢锡，阿积圣.乳腺癌哨兵淋巴结活检126例的临床研究.中华普通外科杂志,2003，18（3）：134.
4 代志毅，苏向前.预防乳腺癌根治术后皮下积液的体会.青海医药杂志,2006,36（8）：23.
5 李艳萍，吕大鹏.提高乳腺癌的手术技巧.国际外科学杂志,2007，34（1）：67.
6 沈俊,邱园华,王林波.乳腺癌术后积液产生的原因和预防.国际外科学杂志,2006,33（2）:104.
作者单位：内蒙古海拉尔，海拉尔铁路中心医院外二科