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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2008年第5卷第10期

输尿管硬镜钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的临床效果比较

来源:《中华现代外科学杂志》
摘要:【摘要】目的探讨输尿管硬镜下钬激光碎石术和体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的临床效果。方法2004年8月~2008年3月应用输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石541例和ESWL治疗输尿管结石334例。比较两组手术时间、结石排净率、手术并发症发生率指标的差异。结果ESWL组334例中283例一次碎石成功,成功率84。...

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【摘要】  目的 探讨输尿管硬镜下钬激光碎石术和体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的临床效果。方法 2004年8月~2008年3月应用输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石541例和ESWL治疗输尿管结石334例。比较两组手术时间、结石排净率、手术并发症发生率指标的差异。结果 ESWL组334例中283例一次碎石成功,成功率84.7%;输尿管钬激光组541例中516例一次碎石成功,成功率95.4%,均未见严重的并发症。结论 输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石疗效优于ESWL。

【关键词】  钬激光;输尿管结石;输尿管镜;体外冲击波碎石术

体外冲击波碎石(ESWL)是治疗泌尿系结石的有效方法,具有操作简单、恢复快、损伤小、费用低等优点。但输尿管结石治疗后,部分结石不能自行排出,使ESWL的应用受到限制[1,2]。随着我国医疗技术的不断发展,输尿管硬镜下钬激光碎石术逐渐成为治疗泌尿系结石的又一重要手段。2004年8月至2008年3月我们应用ESWL治疗输尿管结石334例和输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石541例。比较两组手术时间、结石排净率、手术并发症发生率指标的差异。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  ESWL组334例输尿管结石患者中,男194例,女140例。其中上段100例,中段90例,下段144例。年龄15~72岁,平均42.3岁。多发结石(一侧多发或双侧输尿管结石)15例。结石直径0.6~1.6 cm,其中≥1 cm者138例,<1 cm者196例。无输尿管狭窄及肾功能异常。

    输尿管钬激光组541例输尿管结石患者中,男286例,女255例。年龄15~18岁,平均41岁。其中左侧250例,右侧261例,双侧30例。单发结石498例,上段132例,中段151例,下段215例。多发结石(一侧多发或双侧输尿管结石)43例。结石直径0.6~2 cm,其中≥1 cm者243例,<1 cm者298例。60例曾行ESWL治疗。502例合并同侧肾积水,其中重度肾积水130例,25例为阴性结石。152例合并有息肉。术前均行X线腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)、超声或CT检查证实输尿管结石。

    1.2  方法  ESWL组:采用Dornier Ⅳ型碎石机。碎石过程用X线定位跟踪。冲击次数2 000~4 000次,平均2 800次,电压11~18 kV。

    输尿管钬激光组:采用wolf硬性输尿管镜(Fr 8.0/9.8)及美国科威中(Convergent)公司Odyssey 30 W 钬激光系统,光纤直径600 μm。患者取全身麻醉或腰麻或连续硬膜外麻醉,取截石位,常规消毒、铺巾。直视下一边冲水一边将输尿管镜进入膀胱,找到患侧输尿管管口,插入Fr 3号输尿管导管或斑马导丝,在导管或导丝引导下将输尿管镜导入输尿管口。在输尿管导管引导下缓慢将输尿管镜推进到结石部位,拔出输尿管导管,插入钬激光光纤,调至能量0.8~1.6 J,频率8~15 Hz(功率10~15 W),将结石粉碎成直径<2 mm的颗粒。息肉引起管腔狭窄明显时,同时切除息肉。检查没有较大结石碎块残留后,留置D-J管。碎石过程中采用生理盐水冲洗。根据输尿管有无狭窄及狭窄程度,术后2~6周拔除D-J管。术后1周均复查KUB,术后3个月复查KUB、超声。

    2  结果

    ESWL组结石≥1 cm者平均手术时间65 min,3个月结石排净率62%;结石<1 cm者平均手术时间52 min,3个月结石排净率83.7%。无并发症发生。输尿管钬激光组541例中516例一次碎石成功(结石排净率95.4%)。手术时间8~55 min,平均25 min。术后1周复查KUB:496例无结石残留;20例结石残留,其中10例拔除D-J管后结石排出;5例残留结石较大者行ESWL治疗,结石排出。3例因结石下端输尿管狭窄,输尿管镜无法通过,转开放输尿管切开取石;2例输尿管穿孔,均为输尿管扭曲,强行进镜所致。14例结石部分进入肾脏,术后行体外ESWL。516例成功者中498例术后有肉眼血尿,为淡红色;480例1~2天停止,其中,12例于活动后可再次出现,休息后好转,拔除D-J管后则再无肉眼血尿,6例持续肉眼血尿,拔除D-J管后消失;160例出现患侧腰痛,2~3天停止;2例术后出现泌尿系感染,体温38 ℃~39 ℃,1例尿培养提示大肠杆菌感染,使用敏感抗生素并对症处理,3~ 5天后体温稳定。1例尿培养阴性,使用广谱抗生素后6天体温稳定。术后3个月复查超声或IVP,肾积水均减轻或消失。6例发现输尿管狭窄,行输尿管镜下钬激光切开。无大出血、周围器官损伤、输尿管断裂等并发症。

    3  讨论

    ESWL治疗效果受结石大小、部位、结石成分及是否合并感染、息肉等因素的影响[3]。文献报道ESWL治疗输尿管结石的结石排净率为57%~90%,约5%~60%的患者需要重复治疗或辅助治疗措施[1,2,4]。输尿管结石的大小与ESWL效果成反比[4]。结石部位同样影响治疗效果,输尿管中段结石排净率为60%~85%,复打率为30%[5];而下段结石排净率为84%~96%,复打率为8%~51%[6,7],且复打后的排石率明显低于初始排净率[5]。另外,较大结石冲击波碎石后没有充分的扩散空间,不利于结石进一步粉碎,结石排出受阻。

    输尿管结石的治疗方法有很多,除了传统的开放手术外,微创腔镜手术已十分成熟。输尿管镜利用人体自身与体外相通的腔道进行手术,不需要切开体表组织,手术操作简单,小口径输尿管硬镜的应用,无需先行扩张输尿管口,即可直接进入,能减少对输尿管开口和壁间段的损伤,减少出血和输尿管狭窄的可能[8]。钬激光与其他激光相比具有以下优势:(1) 钬激光功率大,其瞬间功率峰值可达10 kW,可粉碎各种成分结石,而其脉冲持续时间仅为0.25 ms,远小于组织的热传导时间1 ms,不易产生输尿管穿孔等严重并发症;(2) 穿透深度浅,组织穿透度<0.5 mm,应用于输尿管碎石时主要能量都被周围水吸收,且在碎石时无电流产生,释放热能极少,不易损伤周围组织;(3)具有切割、汽化、电凝等多种功能,可用于精确的外科切割和止血[9],碎石时也可用于输尿管狭窄的内切开及结石周围肉芽的消融。两者结合,十分安全可靠。本组一次碎石成功率95.4%,手术时间短,患者术后恢复快,无严重并发症,说明输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石是一种操作简单、安全有效的方法[10]。

    我们治疗结果显示:输尿管硬镜钬激光碎石术平均时间短于ESWL组,术后3个月结石排净率高于ESWL组,均无明显的并发症。由于ESWL无创、无需麻醉、没有明显并发症,可以作为治疗输尿管结石的常用方法。但当结石较大(直径>1 cm),使用ESWL较输尿管硬镜下钬激光碎石术手术时间长,结石排净率低,则应优先考虑输尿管硬镜下钬激光碎石术。

【参考文献】
  1 Ehreth JT,Drach GW,Arnett ML,et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy:multicenter study of kidney and upper ureters versus middle and lower ureters treatments.J Urol,1994,152:1379-1383.

2 Farsi HM,Mosli HA,Alzimaity M,et al.In situ extracorporeal shock Wave lithotripsy fo primary ureteric calculi.Urology,1994,43:776-779.

3 Matin TV,Sosa RE.Shock wave lithotripsy.In:Walsh PC,Retik AB,Vaughan ED,et al,eds.Campbells Urology,vol.3.7th ed.Philadelphia:W.B.Saunders,1998,2735.

4 Singh I,Gupta NP,Hemal AK,et al.Impact of power index,Hydroureterone-phrosis,stone size,and composition on the efficacy of in situ boosred ESWL for primary proximal ureteral calculi.Urology,2001,58:16-22.

5 Pace DT,Weir MJ,Tariq N,et al.Low success rate of repeat shock wave lithotripsy for ureteral stones after failed initial treatment.J Urol,2000,164:1905-1909.

6 Thomas R,Macaluso JN,Vandenberg T,et al.An innovative approach to Management of lower ureteral calculi.J Urol,1993,149:1427-1429.

7 Anderson KR,Keetch DW,Albala DM,et al.Optimal therapy for the distalUreteral stone:extracorporeal shick wave lithotripsy versus ureteroscopy.J Urol,1994,152:62-64.

8 Byrne RR,Auge BK,Kournambas J,et al.Routine ureteral stenting is not necessary after ureteroscopy and ureteroscopyeloscopy a randomized trial.J Endourol,2002,16(1):9-13.

9 徐伟,刘成倍,王祥林.输尿管镜硬镜结合钬激光治疗输尿管结石(附235例报告).现代泌尿外科杂志,2007,12(2):122-123.

10 冯华国,谢衡生,周乐友,等.改良侧卧位与截石位在输尿管镜下钬激光治疗输尿管上段结石中应用的比较.医学临床研究,2006,23(9):1430-1432.


作者单位:江西上饶,江西医学院上饶分院 江西九江,九江市第一人民医院泌尿外科

作者: 2009-8-24
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