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【摘要】 目的 探讨微创杂交技术治疗下肢深静脉血栓形成的临床疗效。方法 采用前瞻性对比研究，选择2006年2月~2008年8月在我院住院治疗的下肢深静脉血栓形成（髂股静脉血栓形成）病人60例，其中治疗组（T组）30例，对照组（C组） 30例，治疗组病人行下腔静脉滤器保护下经患侧大隐静脉切开植管溶栓术，如24 h内病人下肢症状无明显缓解，则行下腔静脉滤器保护下的股静脉切开取栓术，术中如发现病人存在髂静脉受压综合征则行球囊扩张术；对照组采用周身抗凝溶栓治疗。结果 （1）治愈率：C组治愈率是16.6%，T组治愈率是 86.6%，明显高于C组（P<0.01）。（2）治疗前后大小腿对应部位平均周径差：治疗前T组对应部位平均周径差较C组差异无显著性（P>0.05）；治疗后C组对应部位平均周径差（2.3±1.2）cm，T组对应部位平均周径差为（0.5±0.3）cm，较C组明显减小，差异具有显著统计学意义（P<0.01）。（3）症状性肺动脉栓塞发生率：C组是16.6%，T组0，较C组减小。（4）平均住院时间：C组平均住院时间（18±2.5）天，T组平均住院时间（16±1.2）天，较C组缩短，差异无统计学意义（P>0.05）。（5）下肢水肿、色素沉着、慢性静脉性溃疡及深静脉再通情况等远期疗效：C组下肢水肿为76.6%，T组为10％，较C组明显减少，差异具有统计学意义（P<0.05），色素沉着、慢性溃疡发生率较C组略有减少，但差异无统计学意义（P>0.05）；T组深静脉通畅率为86.6%，C组深静脉通畅率为23.3％，差异具有显著统计学意义（P<0.01）。结论 （1）微创杂交技术可有效治疗下肢深静脉血栓形成。（2）重症髂股静脉血栓形成病人及时中转手术可挽救病人的下肢和生命，远期疗效满意。（3）下腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞的发生。
【关键词】 下肢深静脉血栓形成；球囊扩张术；抗凝溶栓；治疗
下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的发病率在逐年增高，而有症状的DVT仅仅是冰山一角，全世界DVT发病率为1‰［1］。在美国每年大约有25万人发病，急性下肢深静脉形成患者中50%~70%发生肺动脉栓塞，其中25%~30%的患者未接受正确的治疗而死亡，若治疗不当，后期将留有肿胀、色素沉着及静脉性溃疡等并发症［2，3］。临床工作中经常看到一些病人发现下肢水肿后到医院就诊，如果病人是腘静脉血栓不论采用何种治疗方法预后均较好，而对髂股静脉血栓的病人，治疗方法不同，治疗结果却有明显差别，因此，2006年2月~2008年8月我们对60例下肢髂股静脉血栓形成病人的治疗进行研究，将临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共60例，均为急性下肢深静脉血栓形成病人，均为髂股静脉血栓形成病人，腘静脉血栓因治疗效果满意不作为入选对象，其中男27例，女33例，年龄18~81岁，平均（55.6±15.2）岁，病程5 h~10天，平均（5.3±3.2）天，其中53例小于7天，7例大于7天，左侧42例，右侧18例。55例有明确诱因，恶性肿瘤23例，长期卧床4例，骨折6例，手术后19例，产后4例，免疫性疾病3例，不明诱因者5例。采用前瞻性对比研究方法，将上述60例病人随机分为治疗组（T组）或对照组（C组）各30例。病人一般情况见表1。表1 病人一般情况
1.2 治疗方法 C组采用传统的周身抗凝溶栓治疗，即经上肢静脉注入尿激酶20万u，每12 h一次，维持7~10天，同时给予普通肝素100 u/kg体重，q12 h，静脉滴注，2周后改为华法林钠口服（肝素与华法林重叠2~3天，INR增高后停肝素），全组病人患肢抬高、禁止按摩、绝对卧床。
T组采用微创杂交技术治疗，即首先经健侧下腔静脉滤器保护下经患侧大隐静脉切开植管溶栓治疗，即在健侧穿刺股静脉植入下腔静脉滤器，患侧腹股沟韧带下行1 cm小切口，找到大隐静脉主干，沿大隐静脉植入深静脉导管至髂外静脉，由此管上午持续泵入普通肝素100 u/kg（维持12 h更换并继续维持）及尿激酶20万u（维持2 h），12 h后由患侧足背静脉泵入尿激酶（踝部扎止血带），剂量同上及用法同上，溶栓维持7~10天，根据病人实际情况选择永久滤器或可回收滤器，年龄在70岁以上或有恶性肿瘤预计生存时间在两年之内者可植入永久性下腔静脉滤器，否则植入可回收性滤器，溶栓7~10天之内超声证明下腔静脉内滤器周围无血栓，可取出可回收性滤器，同时拔除深静脉导管，如超声证明滤器周围有血栓存在，则不再回收下腔静脉滤器，继续溶栓治疗5~7天后拔除深静脉导管，由外周继续持续静脉泵入普通肝素，同时口服华法林，重叠2~3天华发林起效后停肝素，本组要求病人患肢抬高、禁止按摩、绝对卧床，治疗期间观察病人生命体征、呼吸情况并监测腿围。治疗24 h内如病人下肢肿胀情况无明显改善，则建议病人中转下腔静脉滤器保护下股静脉切开取栓术，即全麻后行患侧股静脉切开取栓术，用10 F静脉取栓导管取出髂股静脉内血栓，术中如发现存在髂静脉受压综合征即（Cockett综合征）则术中行髂静脉球囊扩张治疗，直至近端有满意返血为止，肢体远端采用手法挤压法驱除小腿及大腿内血栓，7/0血管线缝合股静脉后于患侧股静脉植入深静脉导管［4］，该管只注入肝素，缝合切口同时回收下腔静脉滤器，术后经深静脉导管持续抗凝治疗，5~7天后拔除深静脉导管，改用外周持续抗凝治疗，普通肝素抗凝2周后改为口服华法林，与肝素重叠3天起效后停用肝素，术后病人患肢抬高，循环冲气治疗。上述病例如同时合并恶性肿瘤则需终身服华法林，有明确诱因者服华法林3~6个月，没有明确诱因者服华法林1~2年，服药期间监测凝血系列，使INR在2.0~2.5。
1.3 技术参数
1.3.1 疗效评定标准 结合文献报道［5，6］和我们的研究结果，我们确定下肢深静脉血栓形成的疗效评价标准，治愈：症状消失，无水肿、下肢对应部位周径差≤0.5 cm，超声或下肢静脉造影证实下肢深静脉通畅；有效：症状明显减轻，水肿减退但周径差在0.5～3 cm；无效：症状无明显减轻，水肿明显，下肢对应部位周径差>3 cm。治愈率与有效率之和为显效率。
1.3.2 治疗前后患侧与健侧大小腿对应部位平均周径差 治疗前周径差在病人入院后取病人健侧及患侧髌骨上下15 cm处进行测量，取其平均周径差值；治疗后平均周径差在治疗后第1天、3天、7天、14天进行测量对应部位，并取14天平均周径差进行比较。
1.3.3 症状性肺动脉栓塞发生率 病人出现呼吸困难、血氧下降、低血压表现的比率。
1.3.4 平均住院时间 从住院到出院的时间。
1.3.5 水肿、色素沉着、慢性静脉性溃疡、深静脉再通率等远期疗效 治疗后6个月随访并进行下肢深静脉超声检查时明确。
1.4 门诊随访 监测INR，6个月复查下肢静脉彩超。
1.5 统计学分析 数据输入SPSS 10.0统计软件进行分析，采用t检验和χ2检验。
2 结果
治疗组无死亡病例，对照组有2例死亡，为股青肿合并肺癌1例，发病后4天死亡，另1例为股青肿合并肝癌，发病后5天死亡。本组有3例早期股青肿病例经大隐静脉植管溶栓后症状缓解，避免了手术治疗。本组共置入下腔静脉滤器30枚，可回收型下腔静脉滤器20枚，回收18枚，其中术中一次性回收15枚，3枚在溶栓后10天取出，2枚滤器周围形成血栓未再回收，永久性滤器10枚，病人均是70岁以上，有恶性肿瘤者，30例病人有19例在滤器保护下行股静脉切开取栓术。左侧取栓15例，右侧取栓4例，左侧取栓的15例均同时存在Cockett综合征，其中左髂总静脉狭窄<50%者占11例，未予以特殊处理，其余4例左髂总静脉狭窄在80%左右，本组无髂静脉完全闭塞者。全组病例在治疗后14~20天穿压力袜治疗。
2.1 治愈率 C组治愈率是16.6%，有效率是36.6%，显效率是 53.3%，T组治愈率是 86.6%，有效率是13.3%，显效率是100%，T组治愈率及显效率明显高于C组，差异具有显著性（P<0.01）。见表2。表2 两组治疗2周疗效
2.2 治疗前后大小腿对应部位平均周径差 治疗前治疗组对应部位平均周径差较其对照组差异无显著性（P>0.05）；治疗后C组对应部位平均周径差（2.3±1.2）cm，T组对应部位平均周径差为（0.5±0.3）cm，较C组明显减小，差异具有显著性（P<0.01）。见表3。表3 治疗前后对应部位平均周径差
2.3 症状性肺动脉栓塞发生率 C组是16.6%（5/30），T组是0（0/30），较C组明显降低。C组有2例发生肺动脉栓塞死亡，3例出现一过性呼吸困难，经治疗后症状缓解，T组无症状性肺动脉栓塞发生。见表4。
2.4 住院时间 C组住院时间（18±2.5）天，T组住院时间（16±1.2）天，较C组缩短，差异无显著性（P>0.05）。见表4。表4 症状性肺动脉栓塞发生率及平均住院时间
2.5 水肿、色素沉着、慢性溃疡、深静脉通畅率等远期疗效 C下肢组水肿为76.6%，T组为10％，较C组明显减少，差异具有显著性（P<0.05），色素沉着、慢性溃疡发生率较C组略有减少，但差异无显著性（P>0.05）；T组深静脉通畅率为86.6%，C组深静脉通畅率为23.3％，差异具有显著性（P<0.01）。见表5。表5 各组远期（6个月）疗效
2.6 随访结果 随访时间8～28个月，平均（13.7±3.5）个月，随访率93.3%（2例死亡，1例死于脑出血，另1例死于心肌梗死）。
3 讨论
3.1 经患侧切开大隐静脉植管溶栓治疗 病人下肢深静脉形成血栓后，穿刺患侧股静脉很难成功，因为病人髂股静脉内充满血栓，即使穿刺成功，穿刺针也很难看到回血，这样就很难判断穿刺针是否在股静脉内。目前流行的经健侧股静脉植管溶栓法，溶栓导管在患侧股静脉内是逆瓣膜方向，加重患侧静脉瓣膜的损害，我们采用直视下经患侧切开大隐静脉植管溶栓法，该方法仅在腹股沟韧带下方行1 cm左右的小切口，即微创，又是顺瓣膜方向植管，减少了对瓣膜的损害，降低远期瓣膜功能不全的发生率，提高病人生存质量，本组半年下肢肿胀发生率仅10%。
3.2 微创杂交技术治疗髂股静脉血栓 很多年来髂股静脉血栓的治疗一直没有统一的方案，治疗结果不理想，血管外科医生和介入科医生一直在寻找一种既微创又有效又适合病人实际情况的治疗髂股静脉血栓的方法。我们采用微创杂交技术，即首先下腔静脉滤器保护下经患侧大隐静脉植管溶栓治疗，这种方法微创，效果好，很多病人和一些早期股青肿的病人在治疗后24 h内下肢症状有明显改善，这种治疗方法避免了早期股青肿病人一律采取手术治疗的结果，节省了这些病人的住院费用，减少了病人的痛苦，降低术后并发症的发生。本组有3例早期股青肿病例经患侧大隐静脉植管溶栓后症状缓解，避免了手术治疗。而短期内症状无缓解者立即中转手术取栓治疗，手术取栓的病人虽经历了一次手术，但深静脉迅速恢复通畅，取栓后立即拔除下腔静脉滤器，加速了病人的治愈进程。取栓术中发现全部15例左侧DVT病人在取栓导管距左股静脉20 cm处受阻，陈翠菊［7］等报道DVT患者中左髂静脉明显狭窄或闭塞者高达80%。本组有5例左髂静脉狭窄50%以上，用球囊导管给予扩张直至有满意回血为止，患肢持续抗凝治疗。
3.3 症状性肺动脉栓塞发生率 肺动脉栓塞的化验检查主要集中在D－二聚体的检测上，D－二聚体是纤维蛋白特异的降解产物，检测到了这个交联纤维蛋白即证明体内有内源性的纤维蛋白（血栓）的降解活动，证明静脉血栓的存在，若干研究证明这个实验具有高度的阴性预测值，是一个灵敏的但不特异的指标，主要用于排除低风险患者中的可疑深静脉血栓，而肺动脉栓塞的金标准是肺动脉造影检查，反复的肺动脉造影会增加病人很多费用，我们采用症状性肺动脉栓塞指标，可初步评估肺动脉栓塞的发生率。T组病人无一例出现症状性肺动脉栓塞，其症状性肺动脉栓塞的发生率是0，C组有2例因致死性肺动脉栓塞死亡，3例有一过性呼吸苦难，治疗后缓解，说明溶栓治疗有发生肺动脉栓塞的可能性，而治疗组滤器保护下的溶栓抗凝治疗无肺动脉栓塞的发生，但有2例病人滤器周围有血栓，因此，滤器保护下的抗凝溶栓及手术治疗是非常有必要的，下腔静脉临时滤器可有效防止肺动脉栓塞的发生。
3.4 近期疗效 微创杂交技术治疗髂股静脉血栓形成近期疗效非常好，T组治愈率是 86.6%，有效率是13.3%，显效率是100%，腿围明显减小，说明微创杂交技术治疗髂股静脉血栓形成是切实可行的，溶栓是治疗下肢静脉血栓的经典方法，常规的周围静脉给药，溶栓药物达到患肢时，仅能与静脉中血栓的两端接触而发挥溶栓作用，由于接触面小，不能起到很好的溶栓效果，易导致血栓后遗症的发生，同时，溶栓药使循环中的纤溶酶增多，使纤维蛋白和其他凝血物质减少，加大出血的危险，经患侧股静脉及足背静脉给药，迫使溶栓药物直接进入深静脉（此时要用静脉泵，即可增加药物注入的动力，又可减少经患肢入液体量），缩短了尿激酶到达血栓部位的时间，从而大大提高了血栓部位尿激酶浓度，使尿激酶在最短时间内达到最佳的溶栓效果，并降低了全身出血的并发症。溶栓药物通过血栓与血管壁之间及血栓内出现裂隙上行，药物与血栓的接触面加大，最大限度地发挥溶栓效果，减少溶栓的副作用，达到提前再通，减轻症状，进而最大限度地保全深静脉瓣膜功能，降低深静脉血栓形成后遗症的发生率。故早期用药是治疗的关键。如溶栓效果不满意，我们尽快为病人中转取栓术，取栓术可一次性快速清除静脉腔内血栓，使被阻塞的静脉重新开放，有利于缓解静脉高压，避免了血栓演化过程中对瓣膜的破坏，保存了股腘静脉瓣，同时小腿腓肠肌的通畅，减轻了小腿腓肠肌的水肿，尽可能避免了小腿泵功能的衰退，这就是手术取栓的远期疗效优于药物溶栓的原因。取栓时机是发病后48～72 h，个别严重病人发病7天乃至10天内也可以取栓。取栓时间越早效果越好。术后患肢抬高20 cm，足背屈运动20次/min。在取栓术后第2天抗凝达标后，病人下肢肿胀明显减轻，在术后第3～6天病人患肢与健肢周径差<0.5 cm，术后一周病人可离床活动，术后可进行手法按摩［8］及循序压力治疗。
3.5 远期疗效 T组下肢水肿为10%较C组（76.6%）明显减少，差异具有统计学意义（P<0.05），色素沉着、慢性溃疡发生率较C组略有减少，但差异无统计学意义（P>0.05）；T组深静脉通畅率为86.6%，C组深静脉通畅率为23.3％，差异具有显著统计学意义（P<0.01）。虽然下肢色素沉着、慢性溃疡发生率两组无显著性差异，可能与我们随访时间较短有关，深静脉通畅率明显增高实实在在地说明微创杂交技术确实对瓣膜损害小，远期疗效满意，可大大提高病人的生存质量。
【参考文献】
1 Kahn SR，Solymoss S，Lamping DL，et al.Long-term outcomes after deep vein thrombosis：postphlebitic syndrome and quilty of life.J Gen Intern Med，2000，15：425-429.
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3 张百根.下肢深静脉血栓形成治疗和预后的几个问题.中华普通外科杂志，2006，21：81-83.
4 董国祥.下肢深静脉血栓形成的治疗.中华医学杂志，2004，84：1759-1760.
5 易巍，吴丹明，王成刚，等.取栓与溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的疗效对比分析.中国基层医药，2006，13：651-652.
6 苏旭，李滨，陈福真，等.126例急性下肢深静脉血栓形成疗效的临床分析.中国临床医学，2005，12:622-623.
7 陈翠菊，杨镛，周兴立，等.下肢深静脉血栓形成治疗新认识.中华外科杂志，2005，43（7）：420-422.
8 迟吉茂，贾琪，李晓辉，等.手法按摩及穴位刺激治疗静脉取栓术后肢体肿胀.中国临床康复，2004，8（11）：2065.
作者单位：辽宁鞍山，鞍山市中心医院血管外科