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【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；胆漏
1 病历摘要
患者女，45岁，因“反复右上腹疼痛1周加重3小时”入院；术前超声示：胆囊肿大积液，内多个结石，肝内外胆管无扩张，未见明显异常；行术前准备，在全麻下行LC术，术中见胆囊约5 cm×2 cm×1 cm大小，壁厚约0.5 cm，颈部一直径约1.5 cm结石，并卡压该处，胆囊与大网膜粘连，结石近段游离约1.0 cm胆囊管后，夹闭胆囊管并剪断，顺行切除胆囊，手术顺利。术后诉剑突下阵发性胀痛，进食后加重，术后2天及5天2次超声复查，未见明显腹腔积液，术后2周，患者感腹痛，腹胀加重，自行到同济医院就诊，查超声示：腹腔大量积液,急诊行剖腹探查术，见胆汁样渗出2 000 ml，未找到胆漏部位，置引流管一根，术后引流不佳，术后4天行ERCP造影示：迷走胆管漏，考虑十二指肠乳头缩窄症，行十二指肠乳头切开，置鼻胆管一根，10天后拔鼻胆管，治愈出院。
2 讨论
鉴于胆道解剖变异的复杂性，胆漏成为腹腔镜胆囊切除术后最严重的并发症。
2.1 胆漏原因 （1）病理原因：Calot三角区粘连严重，解剖不清，胆囊周围粘连严重，或受术者过度肥胖，脂肪较多，导致分离Calot三角困难，误将胆总管当成胆囊管而损伤；（2）电刀的热电效应损伤。
2.2 胆漏诊断 术中为了及时发现胆管损伤，术中应做到：（1）手术结束时，肝门部可放一白纱布条，观察有无黄染；（2）认真检查切下的胆囊标本；（3）术中无把握肯定无胆管损伤，应常规放置引流管，1周以上有胆漏可行腹腔引流管造影。术后多次复查超声亦可早期发现。
2.3 治疗原则 （1）术中发现即时治疗；（2）术后发现早期治疗；（3）选择适当有效的手术方式。
2.4 预防对策 （1）尽可能明确三管一壶腹，再处理胆囊管防止残端漏；（2）解剖分离时，遵循靠近胆囊壶腹，胆囊壁原则，避免损伤副肝管；（3）分离胆囊床间隙，应尽量紧贴胆囊壁，宁浅勿深，细小的迷走胆管可电凝闭合，较粗大的必要时可钛夹钳闭，切除胆囊后，用电凝棒，彻底电凝胆囊床，亦可避免迷走胆管漏的发生。
作者单位：湖北广水，广水市第一人民医院普外科