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【关键词】 自发性；食管破裂；手术
1 病历摘要
病人，男，52岁。醉酒剧烈呕吐后突发左上腹剧痛1 h，按急腹症收住普外科。查体：急性痛苦病容，左肺呼吸音略低，左上腹轻压痛，无反跳痛，腹水征阴性。胸腹透视示左胸腔肋膈角变钝，腹腔无膈下游离气体。住院后经胃肠减压等治疗，腹痛、呼吸困难渐加重。6 h后摄胸片发现左侧液气胸（图1），穿刺抽出暗褐色胃液。初步诊断：自发性食管破裂。
2006年2月3日，转胸外科在全麻下行剖胸探查、食管破裂修补术。病人右侧卧位，后外侧切口，经第7肋间进胸探查。术中见左胸腔内有中量胃内容物，吸净积液后见食管下段近贲门处左侧壁全层裂开6 cm（图2）。清理裂口处脓苔、用生理盐水和甲硝唑溶液反复冲洗胸腔后，探查食管裂口处黏膜撕裂向下延伸至贲门下，遂将膈食管裂孔部分切开，将食管肌层向下切开显露黏膜裂口长10 cm（图3）。以细丝线分层间断缝合黏膜及肌层，以大网膜包埋加固裂口。术后持续左胸闭式引流及胃肠减压，广谱抗生素抗感染并静脉营养支持治疗。术后72 h拔胸腔引流管，10天后停胃肠减压、开始流质饮食，20天后恢复普通饮食。1个多月后食管钡餐造影示下段食管管腔略狭窄（图4）。
2 讨论
自发性食管破裂是一种比较少见的急症，发病前大多数病人有暴饮、暴食及大量饮酒病史，随即发生剧烈呕吐而出现胸痛、腹痛、呼吸困难等症状。自发性食管破裂往往不能得到及时诊断，误诊率很高，可以到70%以上。误诊的主要原因主要是对本病的发病机制及病理生理认识不足，其次是本病的症状和体征类似某些胸腹急性疾病，如胃、十二指肠穿孔。本例即因左上腹痛而按急腹症收入普外科。
本病的治疗以手术为主，但手术死亡率高。文献报道，12 h以内手术，死亡率为20%；12~24 h手术者36%；超过24 h手术死亡率则增至60%。因此，提高对自发性食管破裂的认识，争取早确诊、早手术，是提高救治成功的关键。在24 h内，病人一般情况较好，胸腔污染不重，应积极采取一期修补术。本例在发病后10 h内确诊并手术，术后恢复顺利。病人就诊晚，胸腔污染严重，则采用胸腔闭式引流，并作空肠造口维持营养，作胃造口引流胃内容物，防止逆流入胸腔内，待病人全身情况好转后行二期手术。
一期手术修补的关键是要仔细探查裂口的部位和大小。肌层裂口往往较黏膜裂口小，术中探查不仔细，只修补肌层裂口是手术失败的原因之一，因此一定要找到黏膜裂口的上下端并分层严密缝合。本例肌层裂开6 cm，但黏膜裂口达10 cm，以细丝线分层缝合后，又以大网膜包埋加固，一期手术修补成功。多数学者主张破口外层以组织瓣加固，另外可选用带蒂肋间肌瓣、带蒂胸膜瓣或膈肌瓣覆盖。
作者单位：山东滨州，滨州市中心医院胸外科