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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下低位直肠癌根治术中结肠肛管吻合术的应用。方法 回顾分析2002~2008年25例低位直肠癌患者的住院资料。结果 全组术后1年均有随访，术后发生吻合口瘘2例，吻合口狭窄1例，无局部复发，术后6个月统计每日排便次数：1~3次占80％，4~6次占15％，多于6次的占5％，肛门功能基本满意。结论 经腹腔镜直肠癌根治结合改良的Parks手术可以减轻手术创伤，提高低位直肠癌的保肛率，并获得较满意的控便功能。
【关键词】 直肠癌；腹腔镜；结肠肛管吻合术
Application of modified parks operation combined with laparoscope for low rectal carcinoma
ZHAO Jin-song，GUO Yu-lan，DUAN Ming-song.Department of General Surgery，The PLA 42th Central Hospital，Leshan 614100，China
［Abstract］ Objective To study the effect of modified Parks operation combined with laparoscope on low rectal carcinoma.Methods The clinical data of 25 patients undergoing operation during 2002 to 2008 were analyzed.Results The total 25 patients were followed in one year after operation.There were 2 anastomotic leakage，1 anastomotic stricture and no local recurrence.The data of defecation frequency during 6 months after operation was 1 to 3 per 24 h，4 to 6 per 24 h and more than 6 per 24 h，counting for 80％，15％ and 5％，the anal function was good by follow-up.Conclusion The modified Parks operation combined with laparoscope can lessen the operation wound and improve the bowel function of low rectal carcimoma.
［Key words］ rectal carcinoma；laparoscope；Parks operation
直肠癌是我国常见的恶性肠道肿瘤之一，而低位直肠癌（腹膜反折部以下，距肛门7 cm以内的直肠癌）占70％左右［1］，手术是治疗直肠癌的主要方法之一。随着人们对直肠癌病理过程的不断研究，手术器械特别是吻合器和腹腔镜的逐步应用以及手术技巧的不断改进，目前低位直肠癌接受微创治疗的患者例数不断增多，保肛率也在不断地提高［2］。2002~2008年我院将腹腔镜直肠癌根治＋改良Parks手术作为低位直肠癌的主要术式，共25例患者接受了手术，现将有关资料报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择我科2002~2008年收治的低位直肠癌患者25例，其中男18例，女7例，年龄36~68岁，住院期间均有病理学诊断，其中高分化腺癌5例，中分化腺癌12例，低分化腺癌6例，黏液腺 癌2例。肿瘤大体分型：溃疡型15例，浸润型10例。肿瘤下缘距肛缘约4~7 cm，手术后切除标本的残端均无癌组织残留。手术均采用腹腔镜直肠癌根治＋改良Parks手术，结合术后的病理检查，Dukes分期为A期2例，B期6例，C期17例。
1.2 手术方法 所有的患者均行充分的肠道准备，包括口服肠道制菌药物、饮食准备至少3天，术前的禁食、清洁灌肠等，这样能帮助减少肠道吻合术后的并发症。（1）腹腔镜直肠癌根治术病例的选择：肿瘤直径小于6 cm，肿瘤与周围组织无广泛浸润，直肠癌的非急症手术，如急性梗阻、穿孔、心肺功能能耐受手术的患者。（2）腹腔镜下腹部手术的要求：腹腔镜下直肠癌根治术应遵循TME的原则，腹部手术切除的范围同miles手术，要求从肠系膜下动脉根部切断，清除系膜内的淋巴脂肪组织，保留足够长度的乙状结肠与肛管上方的直肠吻合，必要时可游离出结肠脾曲，减轻吻合口的张力，注意保护乙状结肠的边缘动脉，盆腔内游离直肠的前、后方相对容易，直肠的侧方游离要注意保护双侧的输尿管，尽量清除直肠两侧的脂肪组织，对于直肠侧韧带则可以电凝止血并切断，保护盆骶神经从，以免术后出现逼尿肌无力，盆腔内直肠游离应达肛提肌平面，为经肛门的吻合创造条件。（3）改良Parks手术的注意事项：首先碘伏反复消毒肠道，扩肛达4指，于其2、5、7、11点钟位缝牵引线暴露肛门。以无损伤Allis钳将近端的直肠牵引至肛门处，在齿状线上约1 cm处以电刀切透直肠肠壁全层，沿肠壁环形切断，一般切缘距肿瘤下缘约2~3cm，注意避免暴力钝性分离，将远端直肠的肌层撕裂，否则术后发生吻合口瘘的几率将明显增大。将肿瘤段肠管经肛门拖出后完整切除，行乙状结肠和远端直肠的端端全层吻合，针距2~3 mm，注意检查有无系膜扭曲，术毕反复经腹腔镜冲洗盆腔，经右侧腹壁戳孔放置骶前引流管，于术后7~10天左右拔除。术后第5天开始密切观察吻合口愈合情况，患者排便后应观察肛门功能，对于吻合口愈合的时间应观察2周左右。
2 结果
全部25例患者均安全完成腹腔镜下低位直肠癌根治，经乙状结肠直肠经肛门超低位吻合术，无一例术后早期死亡。术后出现吻合口瘘2例，吻合口狭窄1例，吻合口瘘的患者瘘口均位于直肠后方，经引流管反复冲洗后瘘口瘢痕愈合，吻合口狭窄的患者经反复扩肛后症状稍好转，全部患者随访6~48个月出现肝转移1例，吻合口局部均无复发，术后早期部分患者控便功能稍欠佳，经过自主锻炼，术后6个月大便次数1~3次/d占80％，4~6次/d占15％，多余6次/d的占5％，排便情况明显改善。
3 讨论
3.1 经腹腔镜直肠癌根治术和开腹手术的对比 腹腔镜手术具有微创、恢复快、住院时间短等优势，和开腹直肠癌根治术比较，腹腔镜手术切口小，术后早期几乎不需要药物帮助镇痛，术后切口感染的几率非常小，本组25个病例均无切口感染，腹腔镜直肠癌根治术的手术治疗费用也无明显增加，术后抗生素使用时间明显短于开腹手术。腹腔镜下直肠癌根治术基本符合开腹手术的要求，盆腔内游离也遵循TME的原则，其手术效果与开腹手术比较无明显差别，但是对于局部包块大，分期偏晚，腹腔粘连重的病例腹腔镜则不是首选［3］，总的来说腹腔镜下直肠癌根治的术式是直肠癌手术的主要趋势。
3.2 改良Parks手术的依据及优势 直肠癌病理研究的不断深入为保留肛门括约肌的直肠癌手术的根治性提供了依据，低位直肠癌淋巴回流的方向主要是上方和侧方，远端浸润的距离一般不超过2 cm，国内的标准是远端直肠切除3 cm是根治的要求，腹腔镜下直肠癌根治能保证近端直肠及直肠两侧系膜的切除范围，达到根治的要求，改良Parks手术保留肛门括约肌并不影响两侧淋巴结的清扫，如果肿瘤下缘距肛门少于2 cm，则可能发生淋巴结沿远端转移的情况，所以距肛缘4~7 cm的肿瘤保留肛门括约肌并不影响其手术根治性［4］。Parks手术从1966开始应用与临床，但是其手术操作难度大，术后并发症较多，肛门控便功能差，经过实践人们逐渐发现其控便效果差的原因在于缺乏排便时的直肠反射，缺乏储存大便的直肠，经过改进逐步衍生出结肠储便袋、改良Parks等术式。双吻合器下结肠储便袋成形术费用高昂，一般人不能承受，而改良的Parks手术保留了约3 cm的直肠肛门肌管，能形成一定的直肠反射，既没有了直肠改道带来的生活、精神上的压力，又保留了一定的肛门功能，是值得临床推广的一种术式。
3.3 改良Parks手术的并发症及预防措施 该手术存在出现吻合口瘘、吻合口狭窄、直肠周围感染、肛门控便功能不良等并发症。如何减少并发症的发生，我们总结了以下几点：术前良好的肠道准备，可以帮助减少术后的肠道感染，术中保证近端结肠血供良好，远端直肠肠壁肌层完整，吻合口无张力，术后良好的引流是减少吻合口瘘的必要条件，肛门的控便功能依赖于直肠肌环、直肠周围的植物神经以及直肠黏膜的神经感受器等功能的完整性，过去认为必需保留齿状线上3~5 cm的直肠才能产生正常的排便反射，近年的研究发现在耻骨直肠肌和肛门括约肌也存在控便的神经感受器［5］，所以术中吻合口一定要在齿状线上至少1 cm左右才能保留上述的神经感受器，保证术后肛门控便功能的恢复，术中在结肠近端行结肠储便袋的术式可以促进术后患者排成形的大便，强化排便反射，而术后加强肛门功能锻炼也能促进肛门控便功能的恢复。
改良的Parks手术减少了患者行人工肛门成形后要面临的生活、精神上的压力，其生存质量可能大大优于行miles手术的患者，腹腔镜下直肠癌根治＋改良Parks的术式既达到了手术根治的目的，减少了手术的创伤，加快了患者术后的恢复，在一定程度上又保留了肛门的功能，是低位直肠癌手术值得推广的术式之一。
【参考文献】
1 郁宝铭.当前对于低位直肠癌的治疗对策.中华胃肠外科杂志.2004，7（2）：87-89.
2 Schafer H，Baldus SE，Holscher AH.Giant adenomas of the rectum:complete resection by transanal endoscopic microsurgery（TEM）.Int J Colorectal Dis，2006，21（6）：533-537.
3 郑明华，周总光.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南.外科理论与实践，2006，11（5）：462-464.
4 Tjandra JJ，Kilkenny JW，Buie WD，et al.Practice parameters for the management of rectal cancer（revised）.Dis Colon Rectum，2005，48（6）：411-423.
5 李世拥，于波.经腹经肛门切除低位直肠癌.经肛门结肠粘膜吻合术－32例报告.中华普通外科杂志，2005，15（4）：229.
作者单位：四川乐山，解放军第42中心医院普外科（△通讯作者）