额角区域手术入路治疗基底核区高血压脑出血

【关键词】  高血压脑出血

    高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率很高的神经科常见急症，该病在我国年发病率为50.6～80.7/10万人口，属高发国家，严重威胁着人们的健康。其病理基础复杂，原发病因不十分清楚，一般认为是在原有高血压脑血管损害的基础上血压骤升所致。尽管目前对其治疗方法存在各种争议，但由于血肿的占位及其对脑组织毒性作用，使得手术清除血肿，解除脑组织压迫，降低颅内压，减轻脑组织损害以及术后无出血等是目前外科治疗发展方向。笔者从2001年始采用额叶额角区域手术入路治疗基底核区高血压脑出血28例，收到良好临床效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共28例，男18例，女10例，年龄41～71岁，全部病例均有高血压病史，手术前GCS评分＜8分10例，GCS评分8～12分12例，GCS评分＞12分6例，一侧瞳孔散大7例，所有病例均有不同程度偏瘫症状，手术距发病时间＜6 h 21例，CT均表现为基底核区出血，破入脑室型16例，出血量按多田公式计算（T=π/6×L×S×Slice cm3，T=体积，L=血肿长轴，S=血肿短轴，Slice=层数，π=3.14）。出血量30～120 ml，80 ml以下21例，中线结构移位18例。

    1.2  手术方法  所有病例采用全麻，于眉弓上约9 cm，前额中线旁2.5～3 cm为中心作一个全层弧形切口，长4～5 cm，用乳突撑开器撑开皮瓣，颅骨钻孔并扩大成骨窗，直径约3.0～4.0 cm，瓣状切开硬膜翻向中线，避开引流静脉，保护中央前回和优势半球运动语言中枢，根据到达血肿腔的最佳角度和最短距离选择于额上沟、额中回或额下沟区域切开脑皮质，先用脑穿刺针穿刺血肿腔，明确血肿位置及深度，用注射器抽吸血肿，降低脑组织张力，显微镜下或冷光源直视下沿额叶脑沟分开皮质2～3 cm进入血肿腔，清除血肿并止血，用吸引器轻柔抽吸和间断用等渗盐水冲洗，将血凝块吸除，也可用取瘤钳把松动的大块血块取出，血肿尽量清除干净，但血肿腔周壁与脑组织粘连较紧的小血凝块不强求彻底清除，防止造成脑组织的更大损伤和出现新的出血点。用双极电凝止血后血肿腔内放置多孔硅胶引流管；如血肿破入侧脑室，手术顺路进入侧脑室，清除积血，于侧脑室内再放置引流管，引流管另切头皮小口穿出，外接无菌引流袋；出现脑疝的病人则沿原弧形头皮切口延长做额颞瓣，做额颞部去大骨瓣减压。术后视情况复查头颅CT，了解引流管位置、残存血量及有无再出血等。如果无继续出血征象，脑室内残留积血从引流管注入尿激酶2～3万u＋生理盐水5 ml，夹闭2～4 h后开放引流。引流管视情况尽早拔除，最长者放置1周。

    1.3  术后治疗  常规应用脱水药物，用苯巴比妥镇静、控制血压、预防感染，昏迷时间长的尽早行气管切开术，预防消化道应激性溃疡出血，保护肝、心、肾功能，维持水、电解质平衡、脑神经营养及全身营养支持治疗。病情平稳后可行高压氧、康复治疗［1］。

    2  结果

　　本组28例患者死亡4例，死亡率14%，其中2例死于脑内再出血，1例死于中枢衰竭，1例死于多脏器功能衰竭。合并肺部感染13例，均行气管切开雾化吸入，根据痰细菌培养应用抗生素治愈。消化道大出血3例。术后随访3～6个月，按照日常生活能力（ADL）分级法评定，Ⅰ级3例，Ⅱ级5例，Ⅲ级7例，Ⅳ级9例，死亡4例。

    3  讨论

　　高血压脑出血是好发于中、老年人常见的脑血管疾病，占所有脑卒中的30%～40%。而又以基底核区出血为最多，随着神经影像学的不断发展，外科手术技术改进，高血压脑出血手术指征逐渐放宽，手术方法趋于多元化，但应以安全、直接、副损伤小为其原则。疗效远优于内科治疗［1］。传统手术治疗基底核区高血压脑出血，多采用经颞叶皮质或经侧裂、岛叶入路进入血肿腔［2～4］，可采用小骨瓣显微手术或大骨瓣减压手术，对于破入脑室的有单纯行侧脑室置管引流术。从额叶额角区域手术入路治疗基底核区高血压脑出血，具备以下优点：（1）体位简单，仰卧即可。（2）创伤小，时间短［5］，减少了经外侧裂入路分离侧裂池的时间，避免损伤外侧裂血管［4］。手术区域为大脑前动脉和大脑中动脉终端供血部位，无大血管，其手术通路也可避开豆纹动脉主干［3，6］。（3）特别是前上部基底节出血及血肿破入脑室的病例手术入路更直接接近血肿腔［5］，不仅可以清除脑实质内血肿，还可以同时清除脑室内血肿。（4）可以避免或减轻对血肿腔外侧脑结构的损伤（相对经颞叶皮质或经侧裂、岛叶入路）［4］。（5）对于血肿量大，已出现脑疝者，可以直接延长原切口做额颞瓣去骨瓣减压［7］。

【参考文献】
  1 章翔.脑卒中诊断治疗学.北京:人民军医出版社，2002，128-134.

2 王忠诚.神经外科手术学.北京:科学出版社，2000，360.

3 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2005，864-871.

4 段国升，朱诚.手术学全集·神经外科卷.北京:人民军医出版社，1994，305.

5 刘恩重.现代颅脑显微外科学.北京：中国协和医科大学出版社，2003，392-398.

6 阴亮，张文彬.脑室铸型出血的治疗.中国微侵袭神经外科杂志，2006，11（2）：74.

7 胡稻，谭兴萍，赖丹，等.小骨窗显微手术治疗基底核区高血压脑出血.中华现代临床医学杂志，2006，4（16）：1485.

作者单位：528308 广东佛山，顺德和平创伤外科医院颅脑外科