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【关键词】 全直肠系膜切除
近年来，随着吻合器和全直肠系膜切除（TME）的普及，使直肠癌前切除术（AR）例数明显增多，扩大了保肛手术适应证的范围，减少了人工肛门给患者生活、工作带来的不便，提高了生存质量，但如何预防和处理AR术后并发症成为重要问题［1］。现结合我院1997年12月～2007年12月实施的86例AR资料做一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组所有病例术前均经肠镜确诊为直肠癌，术前均做充分肠道准备，吻合方式不论手工还是吻合器均按常规操作，术后均合口旁常规置骶前引流管引流。
1.2 并发症
1.2.1 吻合口漏 86例共发生吻合口漏9例（10.47%，9/86），男54例中发生吻合口漏7例（12.96%，7/54），女32例中发生吻合口漏2例（6.25%，2/32），差异有统计学意义（P＜0.05）。年龄31～78岁，平均56岁。其中≥60岁44例，发生吻合口漏5例（11.37%，5/44）。＜60岁42例，发生吻合口漏4例（9.52%，4/42），两年龄组吻合口漏发生率无统计学意义（P＞0.05）。中低位直肠癌（距肛门8 cm，即腹膜反折以下）45例，发生吻合口漏5例（11.11%，5/45），高位直肠癌41例，发生吻合口漏4例（9.75%，4/41），差异无统计学意义（P＞0.05）。吻合器吻合42例，发生吻合口漏3例（7.14%，3/42）。手工吻合44例，发生吻合口漏6例（13.64%，6/44），差异有统计学意义（P＜0.05）。吻合口漏之前中重度贫血（血红蛋白≤90 g/L）者22例，发生吻合口漏4例（18.18%，4/22），＞90 g/L者64例，发生吻合口漏5例（7.81%，5/64），差异有统计学意义（P＜0.05）。中重度低白蛋白血症（≤30 g/L）者12例，发生吻合口漏3例（25%，3/12），＞30 g/L者74例，发生吻合口漏6例（8.11%，6/74），差异有统计学意义（P＜0.05）。吻合口漏的发生时间为5～21天，大多数为7～10天，本组9例均经保守治疗后治愈，愈合时间为7～60天，其中7例开始治疗后2周内愈合。
1.2.2 吻合口狭窄 6例吻合口狭窄（6.98%，6/86），均为膜性狭窄，发生时间为术后3～6个月，经扩肛后好转。
2 讨论
能否正确预防和治疗直肠癌前切除术的并发症是保证前切除术成功的关键，直肠癌前切除术的主要并发症是吻合口漏和吻合口狭窄［2］。并发症的原因和处理分析如下。
2.1 吻合口漏 在本研究中笔者发现性别、吻合技术、伴有中重度贫血和中重度低蛋白血症与吻合口漏的发生密切相关。男性患者容易发生吻合口漏可能与男性骨盆较窄，局部手术难度相对较大、损伤较大，容易造成血运障碍有关［3］。本组结果表明手工吻合者吻合口漏的发生率高于吻合器吻合者，与大多数学者的结果相同。血红蛋白、白蛋白是反映患者营养状态的一个重要指标。本组结果表明，吻合口漏发生之前若血红蛋白≤90 g/L，白蛋白≤30 g/L，可以显著增加吻合口漏的机会，所以对于术前中重度贫血和中重度低蛋白血症的患者，一定要纠正其不良状态才能进行手术，而且术后三天必须监测血红蛋白和白蛋白，并给予必要的补充。本研究认为吻合口漏的发生有全身和局部两方面的因素，全身因素即上述性别、贫血、低蛋白等，而局部因素更为重要，发生吻合口漏的局部因素有以下几方面：（1）术前肠道准备不充分，肠腔内清洁程度不够。（2）远近切端肠管血运不良，特别是在施行TME时个别病例发生远端肠管的血运障碍。（3）吻合口张力扩大，大多因肠系膜血管长度不够而引起。（4）吻合器使用不当，避免吻合口附近的去血管化和组织吻合钉的不当间置较为关键。避免上述因素是预防吻合口漏的关键。关于吻合口漏的治疗，笔者认为首选保守治疗，如果没有腹膜炎体征，均可用生理盐水和甲硝唑经骶前引流管冲洗，本组9例吻合口漏均经保守治疗治愈。但对有腹膜炎表现者，应立即剖腹探查，冲洗引流腹腔和盆腔，行肠造口转流术。
2.2 吻合口狭窄 本组6例吻合口狭窄均为膜性狭窄，发生吻合口狭窄可能因素有：（1）术后发生吻合口漏，愈后瘢痕组织收缩会造成狭窄。（2）吻合器口径偏小。（3）切割吻合时两端夹杂较多未清除的脂肪组织，使吻合不够严密，两端黏膜不能对合，日后黏膜间肉芽组织增生而引起吻合口狭窄［4］。（4）吻合口挤压过紧时，组织损伤过重，易造成吻合口黏膜坏死，二期愈合造成膜性狭窄。因此，为预防术后吻合口狭窄，术中应避免上述因素，对吻合口狭窄的病例，低位经扩肛治疗均明显好转，高位可用乙状结肠镜等器械扩张或手术治疗。
【参考文献】
1 邵永孚，吴铁成，单毅，等.直肠癌前切除吻合器吻合652例的疗效分析.中华普通外科杂志，2005，20（1）：30-32.
2 赵广法，师英强，莫善兢.直肠全系膜切除术后吻合口漏的危险因素分析和对策.肿瘤，2004，24（6）：595-596.
3 邱辉忠，林国乐，吴斌，等.双吻合器技术在直肠癌术中的应用.中国实用外科杂志，2003，23（1）：47-49.4 张克亮，熊治国.低位直肠癌前切除术后吻合口漏29例分析.肿瘤防治研究，2003，30（4）：322.
作者单位：415900 湖南汉寿，汉寿县人民医院普外科