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【关键词】 腹膜后间隙
腹膜后间隙是一巨大的潜在腔隙，包括腹后壁腹膜外与腹后筋膜间的区域，上至膈肌，下达盆腔，两侧向外移行于腹前外侧壁。原发性腹膜后肿瘤（primary retroperitoneal tumor，PRT）是指起源于腹膜后潜在腔隙内的肿瘤，不包括腹膜后脏器如肝脏、十二指肠、胰腺、脾、肾、肾上腺、输尿管、骨骼等脏器结构的肿瘤，以及源于他处的转移性肿瘤［1］。现仍多沿用“腹膜后肿瘤”代表原发性腹膜后肿瘤。腹膜后肿瘤发病率低，占全身肿瘤的0.07%～0.20%，占全身软组织肿瘤的10%～20%［2］。汤钊猷统计我国居民的发病率为0.3/10万～0.8/10万。PRT可发生于任何年龄，高发年龄为50～60岁［3、4］，发病率男性较女性略高。其病理学分类可分为：（1）间叶组织起源肿瘤；（2）神经组织起源肿瘤；（3）生殖细胞起源肿瘤；（4）淋巴造血系统起源肿瘤；（5）其他肿瘤及瘤样病变［１］。由于腹膜后间隙的解剖范围广、部位深、组织结构复杂，腹膜后肿瘤缺乏特异性临床表现，难以早期发现，确诊时肿瘤往往已较大。另外，由于肿瘤常累及腹膜后血管、神经及脏器，解剖关系复杂，致使手术难度增大，切除率较低，术后往往引起复发，其复发率可高达49%～88%［５］。早期发现、早期诊断、早期治疗是提高腹膜后肿瘤患者生存率和降低其复发率的关键。以下将概述原发腹膜后肿瘤诊断及治疗的主要方法及进展。
1 PRT的诊断
1.1 临床症状和体征 原发性腹膜后肿瘤生长缓慢，术前平均病程可达25个月，达到一定大小才对腹膜后脏器产生推挤或浸润，从而出现相应症状。有10%的患者术前无任何症状，常规查体时发现，这与腹膜后间隙隐蔽、肿瘤出现症状较晚有关［6］。故PRT常因早期无明显症状而就医较晚，不少患者就诊时肿瘤已侵及邻近器官或重要血管。其常见临床表现有占位症状、压迫症状、疼痛及全身症状［7］。占位症状在肿瘤初期多无表现，当肿瘤发展体积较大时可出现腹胀、局部肿块等表现。发现腹部肿块时，触诊多很固定，实质性多于囊性。压迫症状在肿块较小仅表现为局部受压感，肿块巨大挤压胃肠、膈肌上抬会出现纳差、恶心呕吐、肠梗阻、进行性呼吸困难。刺激直肠可引起里急后重、排便次数增多、排尿急迫感、肾盂积水。压迫静脉及淋巴回流可引起下肢水肿和腹壁静脉曲张。肿瘤压迫可出现腹部压痛、腹肌紧张、腹水、黄疸等体征。疼痛在约50%患者可表现为腹痛、腰背痛、下肢感觉减退和麻木等。全身症状在多数患者可出现体重减轻，肿瘤过大则体重增加。肿瘤液化坏死吸收时有发热、贫血、乏力等恶病质表现。有内分泌功能的肿瘤可出现高血压、低血糖或抗维生素D的低血磷症骨软化病等。总结经验，对原发性腹膜后肿瘤要提高警惕，对不明原因的腹痛及压迫症状，要考虑到腹膜后肿瘤可能。定期体检尤为重要。同时，虽然目前有许多先进的诊断技术可供选择，但详细的病史采集及细致的查体是不容轻视的［8］。
1.2 辅助检查 由于原发性腹膜后肿瘤缺乏特异性临床表现，辅助检查尤其影像学检查对诊断十分重要。同时PRT发生部位深在、组织来源繁多，且与周围组织器官关系复杂，因此为了提高手术切除率、预防和减少并发症，术前必须全面检查、充分准备。超声方便易行、价廉，可作为常规普查手段及术后随访，定位成功率较高，但在定性方面尚有一定困难，且15%～30%腹膜后肿瘤可因肠襻阻挡而不适用于超声检查。CT对原发性腹膜后肿瘤定位诊断可靠，对肿瘤良恶性及病理组织类型的定性诊断有帮助，并能协助进行鉴别诊断，也可作为术后随访，为再次手术提供重要依据。其定位准确率达80%～90%，与超声相仿，但较超声有更多的优势。无论肿瘤的发生部位或来源组织如何，CT基本表现为软组织肿块以及邻近组织脏器受压移位，CT能直接显示肿瘤的部位、大小、形态、密度及其与周围脏器的关系，CTA能够明确各主要血管与肿瘤的关系，从而对腹膜后肿瘤做出定位诊断［9］。在定性诊断方面，良性畸胎瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、分化良好的脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤根据其CT表现特点，多可判断其病理类型；异位嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤根据CT特点，结合临床表现，也常能做出病理诊断；其余原发性腹膜后肿瘤，CT表现缺乏特征，病理类型定性困难，需穿刺活检或手术才能确诊［10］。MRI具有良好的组织分辨率［11］，能较好地显示软组织，可行多方位检查，确切了解肿瘤与血管间的关系，但因检查费用昂贵，可作为特殊疑难病例的诊断。DSA可了解主要血管的受侵情况及肿瘤的主要供血动脉，有助于术中处理肿瘤的主要血管，并可同时进行介入治疗和血管栓塞。术前血管造影兼栓塞被认为既可确定肿瘤和血管关系，又可减少肿瘤血供使肿瘤缩小［12］。但DSA属于有创检查，不作为常规检查手段。其他辅助检查有静脉肾盂造影和消化道造影等，可了解输尿管、胃肠道浸润情况及肾脏功能，为联合脏器切除做好准备。如肿瘤侵犯肾脏及输尿管，需在术前行输尿管插管，防止术中损伤输尿管。估计术中易损伤或需切除胃肠道者术前行肠道准备。最后确诊仍有赖于病理检查。术前可在超声或CT定位下经穿刺活检获得病理诊断，对诊断及处理方式有较大帮助［13］。但由于其可能造成组织损伤、出现针道转移种植转移及假阴性结果而限制了其应用［14］，因此大多数情况下仍需手术活检或切除肿瘤得到确诊。
2 PRT的治疗
2.1 手术治疗 原发性腹膜后肿瘤无论良恶性均多呈膨胀性生长，一般具有完整包膜，远处转移发生晚，易出现局部复发。这样的生物学特性决定了手术治疗是多数腹膜后肿瘤主要的治疗方式。同时，虽然许多肿瘤发现时已属晚期，可以表现为巨大肿瘤、侵犯周围脏器，甚至发生远处转移，但肿瘤的生物学特性使其仍有手术切除的可能。手术切除肿瘤是否完整彻底是影响预后的重要因素。国外报道肿瘤28例腹膜后肉瘤患者完整切除者5年生存率为71%，而未完整切除者为0［15］。因此，争取完整切除肿瘤是手术治疗PRT的一个重要目标。术前完善相关检查，了解患者对手术的耐受能力。根据CT、MRI等影像学检查结果全面了解肿瘤的位置、范围、邻近器官受累情况，尤其是了解PRT与邻近重要大血管的关系［15］，必要时行输尿管插管及肠道准备等。腹膜后肿瘤手术术中最大危险是大出血，故术前发现肿瘤累及重要血管者应在备有充足血源的情况下才能进行手术，同时做好血管修补、血管吻合和血管移植的准备。手术切口应选择一足够大的腹部切口，尤其对于巨大肿瘤者。多采用腹部正中切口，能根据需要进行延长和扩大，便于肿瘤的充分暴露，并有利于在游离肿瘤时，方便控制来源于近腹中线大血管的血供。手术方式可分为根治性切除术和姑息性切除术。根治性切除术指切除整个肿瘤病灶，达到肉眼及镜下无肿瘤残留，而淋巴结清扫并无重要意义［1］。手术中注意事项有:（1）手术野要充分暴露，视野要清晰，以便于操作，切勿盲目剥离；（2）已浸润的邻近脏器，应放在最后与肿瘤一起做整块切除，然后再修复切除的器官；（3）尽力避免切破肿瘤，以免导致医源性种植性播散［17］。腹膜后肿瘤常侵犯邻近器官，须行联合脏器切除。较常见联合切除的脏器有结肠、肾脏、小肠、胰腺、输尿管、膀胱等。联合脏器切除术后病死率与单纯切除病死率相当，术后复发率也无统计学差异，说明侵犯周围器官组织的腹膜后肿瘤患者，不应认为病情较晚而轻易放弃手术，技术条件允许可行联合脏器切除和重建，可提高切除率，明显延长一部分患者的生存时间［18］。手术最难处理的是肿瘤侵犯邻近主要血管。根据肿瘤受累的方式，若肿瘤仅对血管推挤、压迫而无直接浸润，经仔细解剖分离后，多能不损伤血管而切除肿瘤；若有较多粘连，可打开血管鞘，在鞘内分离，保护血管，切除肿瘤；若浸润血管壁，可先显露受累血管远近两端，根据血管受累程度，可切除部分血管壁，缝合修补。有时需阻断血管，便于切除肿瘤，再做血管对端吻合［19］。对于与血管关系密切分离困难的肿瘤，首先游离肿瘤近远端的主要血管，可用塑料带套绕以便控制出血，然后从无重要结构部位游离或找到肿瘤的假包膜，在包膜内进行手术不致引起大出血。或先从容易剥离的部位开始，逐步扩大深入，可用锐性分离和手法剥离肿瘤。遇到困难改从另一方位进行，肿瘤浸润的邻近器官，应与肿瘤整块切除，阻断主要血管近远端后将肿瘤完整切除，先重建血管再修复需恢复脏器完整性的器官［20］。腹主动脉、髂血管、肠系膜血管和门静脉切除后必须重建，而下腔静脉、肾静脉切除后不一定行血管重建。Duckett曾提出：对于肾静脉下下腔静脉受累，由于侧支丰富且肾静脉不受影响，可以行单纯下腔静脉切除。对于肾静脉或肾静脉上下腔静脉受累，鉴于左肾静脉比右肾静脉有更多属支，且各属支交汇点距下腔静脉主干有一定距离，故近下腔静脉端切断结扎左肾静脉，左肾血流仍可正常回流［16］。但国内有学者认为根治性手术时广泛分离会破坏侧支循环，故倾向于行血管重建［21］。手术不彻底导致肿瘤复发多与以下因素有关：（1）肿瘤侵犯重要血管而放弃联合切除，导致切除不干净；（2）常见恶性腹膜后肿瘤如脂肪肉瘤等常呈分叶状或多发性，前者在手术过程中易导致未完全整块切除，后者易遗漏小病灶；（3）有时肿瘤巨大，推移正常器官组织而形成假包膜，在包膜内剥离肿瘤，致手术切除不彻底［22，23］。由于腹膜后肿瘤的复发率高，故对于复发性的腹膜后肿瘤患者，只要无远处转移，就应该剖腹探查，争取完整切除。再次手术时，由于复发肿瘤向周围组织浸润、融合，往往与邻近脏器紧密粘连，要想完整切除肿块，则必须将与肿瘤粘连的甚至邻近器官部分或全部切除，因此，再次手术时的联合脏器切除率较高。如果原发性腹膜后肿瘤完整切除后3个月左右就复发，通常为前次手术有残留的肿瘤所致。一般术后至少3个月就需常规做超声检查，如怀疑可做CT或MRI，可望早期发现病灶，以便及时手术治疗［24］。姑息性切除是指腹膜后肿瘤的不完全切除或“包膜内切除”，与活检加非手术治疗相比在长期生存率方面并无优势［1］。但对于无法根治的腹膜后肿瘤，姑息性切除能够减少肿瘤负荷，缓解肿瘤引起的压迫症状，在一定程度上能够提高患者的生存质量。对术中活检，应特别慎重和小心，一则因瘤体较大，肿瘤可能含有多种组织成分，难以取到有充分代表性的组织，结果可能与术后病理检查不一致；二则大多数肿瘤可以切除，不必因活检切破包膜而造成脱落性种植（无法切除的肿瘤例外）［25］。随着腹腔镜技术的发展成熟，运用腹腔镜治疗腹膜后肿瘤已成为可能。国外有学者报道45例腹膜后神经母细胞瘤患者行腹腔镜切除术取得成功［26］。国内有学者报道19例原发性腹膜后肿瘤患者行腹腔镜切除术，其中完成手术12例［27］。但目前腹腔镜腹膜后肿瘤切除的手术指征较局限，手术仍以开腹为主。
2.2 化学治疗 化疗敏感性根据腹膜后肿瘤的来源不同差别很大，来源于胚胎组织、淋巴组织和部分间叶组织的腹膜后肿瘤，如生殖细胞肿瘤、恶性畸胎瘤、恶性淋巴瘤、间皮肉瘤、横纹肌肉瘤等对化疗相对较敏感。而来源于神经组织和部分间叶组织的腹膜后肿瘤，如恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤、神经纤维肉瘤等对化疗不敏感［1］。化疗方法包括新辅助化疗、术中化疗和术后辅助化疗。新辅助化疗即术前化疗，对于晚期肿瘤，已发生转移或浸润广泛难以根治者可以缩小病灶，为手术争取机会。术中化疗有助于防止术中肿瘤细胞种植及播散。术后辅助化疗可以控制残留病灶，预防或延缓肿瘤的复发和转移，对于已失去手术机会的患者也可以缓解症状，延长生存期。化疗给药途径包括全身静脉化疗、局部动脉化疗和腹腔化疗。全身静脉化疗有局部药物浓度低、全身不良反应大的缺点。动脉灌注化疗可使药物直接进入靶血管，药物效价可提高2～20倍，疗效提高4～10倍。同时药物通过靶器官代谢，进人体循环的药物量减少，可以减小化疗药物的毒性［28］。腹腔化疗适用于肿瘤局限于腹腔及手术中防止肿瘤播散及种植。腹膜后肿瘤经诊断性穿刺或手术切除取得病理组织学类型后可以选用针对性的化疗药物，如恶性畸胎瘤、生殖细胞肿瘤可选择DDP+ADM+CTX，恶性淋巴瘤通常选择VCR+ADM+CTX+泼尼松等［1］。
2.3 放射治疗 放疗敏感性也根据腹膜后肿瘤的来源不同而有差别，来源于胚胎组织和淋巴组织的肿瘤对放疗相对较敏感。放疗的方法包括术前放疗、术中放疗和术后放疗。术前放疗可以减少肿瘤局部复发以及缩小肿瘤便于手术，增加不能手术切除者的手术机会。由于受肿瘤邻近结构，如小肠、胃、肝、肾、骨髓等的限制，单次照射剂量多较低，因此术中放疗具有更好的疗效，被愈来愈多的运用到腹膜后肿瘤的治疗中［29］。Gieschen等报道原发性腹膜后软组织肉瘤术前外照射联合术中放射治疗，手术完整切除率为79%，并有提高局部控制的趋势［30］。美国国立癌症研究所的35例原发性腹膜后软组织肉瘤随机对照研究发现，与单纯术后外照射相比，联合术中放射治疗能显著延长野内中位无复发时间，从38个月延长至127个月，但对无瘤生存率和中位生存时间无影响，可能与未降低远地转移有关，因为术中放射治疗组死于远地转移的患者明显多于外照射组［31］。同时应注意到虽然放疗在防止局部复发中有一定的效果，但是放疗具是有一定的毒副反应。
2.4 生物治疗 原发性腹膜后肿瘤切除标本除做一般病理检查外，还应做免疫组化检测，如CD117、CD34，尤以CD117阳性者可服用酪氨酸激酶抑制剂格列卫，无法切除者3～6个月后能使间质瘤明显缩小而后手术，术后继续服用可防止复发。目前欧美国家报道用格列卫治疗间质瘤获得良好的效果［32～34］。目前格列卫已被公认为治疗腹膜后恶性间质瘤的有效药物。虽然现在格列卫耐药问题日益突出，但格列卫的问世使原发性腹膜后肿瘤的治疗进入分子靶向时代。综上所述，以手术切除为主的综合治疗是治疗原发性腹膜后肿瘤最有效的方法。
3 PRT的预后
原发性腹膜后肿瘤因病理类型多样而预后有所不同，但恶性往往预后不佳。David等［35］报道腹膜后软组织肉瘤的5年生存率为35%，10年生存率为15%，高分化肿瘤患者存活期80个月，低分化肿瘤患者存活期20个月，肿瘤全切除者60个月，部分切除者24个月。原发性腹膜后肿瘤手术完全切除后仍有较高的复发率，高达49%～88%，中位复发时间为1.3年［5］。肿瘤病理类型和分化程度以及手术的彻底性和肿瘤切除的完整性是影响PRT术后复发的重要因素。国内罗成华等认为，影响PRT手术后复发的确定性因素有:（1）肿瘤切除程度是影响PRT术后复发的主要确定性因素，因此，从预防手术后复发的角度出发，应做到肿瘤的完整彻底切除；（2）恶性PRT比良性PRT易术后复发，因此，正确处理恶性PRT是控制复发的重要措施；（3）脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤是极易复发的病理组织学类型。另外临床大宗病例分析结果还显示了一些潜在的影响复发因素，如肿瘤侵及腹部重要血管、男性及恶性血管外皮细胞瘤等［6］。吴志勇等认为恶性腹膜后肿瘤浸润范围广，累及周围组织器官或包绕大血管时给根治手术带来极大的困难，为了免于损伤而不得不留有残余肿瘤组织是彻底切除率低和术后复发率高的原因；而复发肿瘤的病理类型最常见的为脂肪肉瘤，其主要原因在于脂肪肉瘤具有局部扩散的特点（包括堆积性多结节和分离较远的多结节），手术分个切除肉眼可见的肿瘤结节，但可能遗留肉眼看不见的微小肿瘤灶，同时脂肪肉瘤大多体积巨大，呈膨胀性生长，生长过程中推移正常组织形成的界限被误认为包膜，手术切除不彻底［36］。原发性腹膜后肿瘤多为原位复发，极少远处转移，绝大多数患者死于肿瘤的局部浸润。因此PRT术后应密切随访，一旦复发，应争取早日再次手术，必要时可多次手术，以缓解症状，提高生活质量，延长生存时间［37］。
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作者单位：200025 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院肝胆胰外科中心