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【关键词】 乳腺癌
乳腺癌是严重危害女性健康的恶性肿瘤之一，近年来，乳腺癌发病率明显上升，上海市卫生局公布的2005年恶性肿瘤登记报告信息乳腺癌已成为上海女性最常见的恶性肿瘤，且随着生活水平的提高和饮食习惯的西方化，我国妇女乳腺癌发病率呈快速上升趋势，发病高峰提前至40～50岁。随着对乳腺癌发病机制认识的不断深入，人们发现乳腺癌是一种以局部表现为主的全身性疾病，手术范围的扩大并不一定能改善预后，反而造成对女性生活与精神的极大影响。乳腺癌根治术后行即刻乳房再造目前已越来越广泛地应用于乳腺癌的治疗，不仅显著提高了患者的生活质量，同时也成为乳腺癌综合治疗的一个重要部分。
1 乳房再造术的简要历史
现代乳房再造起源于20世纪60年代早期，至今已有50余年的历史。1963年Gerow等［1］首先采用硅胶假体植入技术重建乳房，此后在欧美等发达国家，它一直是乳腺癌术后乳房重建应用最广泛的生物材料和技术，并延续使用至今。应用自体组织重建乳房始于1977年，Schneider等［2］首先成功应用背阔肌肌皮瓣（latissimus dorsi myocutanuous flap，LDF）技术重建乳房。由于背阔肌肌皮瓣携带有肌肉组织，因此可以对各种乳房切除术后所造成的胸壁缺损通过背阔肌肌皮瓣的转移进行缺失乳房的再造。1982年Hartrampf等［3］报道应用横行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdomianal myocutanuous flap，TRAM）重建乳房。以同侧的腹壁上动脉为血管蒂，岛状的腹直肌携带脐水平以下的横行腹部皮瓣，经皮下隧道转移至胸前再造乳房。1979年Holmstrom［4］提出游离横形腹直肌肌皮瓣再造乳房，这也是欧美目前自体组织乳房重建的主要方式之一。1989 年Koshima等［5］应用腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）再造乳房获得成功。以后利用各种自体组织再造乳房的手术方法被越来越广泛地开展并应用到乳腺癌术后的乳房即刻再造中。
2 乳房再造术的时机选择
根据乳房再造的时机不同可以分为即刻乳房再造和延期乳房再造。即刻乳房再造，即一期乳房再造，是指在乳房切除的同时进行乳房再造与修复。与延期乳房再造（二期乳房再造）相比，即刻乳房再造有其显著优越性: 即刻乳房再造术后患者没有乳房缺失的打击，可以在无明显身体畸形的状态中生活，从而减少了心理障碍的发生率;从躯体形象、焦虑、精神压抑、自尊自重、性感与满意度等指标考察，即刻再造均显著优于延期再造［6］；由于乳房切除后遗留的组织未受到瘢痕的影响，决定乳房形态的重要结构如乳房下皱襞得以保留，即刻再造的乳房形态也明显好于延期再造的乳房；乳房切除与再造两个手术同时完成，节省时间，总花费低，Khoo等［7］报道延期乳房再造的花费比即刻乳房再造高62%；另外，即刻乳房再造应用于乳腺癌是安全的，不会干扰肿瘤的治疗与预后。目前认为即刻乳房再造主要适用于Ⅰ期和Ⅱ期的乳腺癌患者。Sandelin等［8］对203例乳癌术后即刻乳房重建病人进行回顾性研究，随访5年发现其中只有13例（6.5%）出现局部复发，其发生率并不高于未行即刻乳房重建的同类患者，说明即刻乳房重建并不增加乳腺癌的局部复发率，也不影响乳腺癌局部复发的观察。另外Foster等［9］对局部晚期乳腺癌（不包括有远处转移者）进行即刻乳房再造患者与未进行再造患者进行比较研究，发现即刻乳房再造并没有增加肿瘤复发，不影响乳腺癌的治疗，认为局部晚期乳腺癌行即刻乳房再造也是可行的。
3 乳房即刻再造与放化疗的关系
Wilson等［10］报道，与单纯乳房切除相比即刻乳房再造术后外科并发症的发生并无明显增加，化疗开始的时间不受影响。然而对于根治性手术（不包括保留乳房的根治术）后需要放疗的病人，是否行即刻乳房再造尚有争议。有学者认为即刻再造将会导致放射治疗射线投射的困难，可能会影响放疗的效果及增加放疗并发症的几率，而且还可能会导致再造术后并发症的高发生率及较差的美容效果［11］。但是Soong等［12］认为，应用50Gy的放疗剂量，自体组织再造的乳房耐受性良好。放疗的不良反应主要表现为急性反应，包括局部皮肤红斑与剥脱，无明显的皮瓣坏死或皮瓣再造失败，无因急性不良反应而需要停止放疗的病例报告。
4 乳房即刻再造的方法
4.1 假体植入即刻乳房再造 乳房假体最早应用于20世纪60年代初期，盛行于80年代。如今局限于乳房体积小，局部有良好的软组织覆盖、年轻、不愿意牺牲身体其他部位自体组织的要求再造的患者。其优点是操作简单，缺点是再造乳房形态不自然，难以与对侧乳房相对称。同时，感染、包膜挛缩的发生率较高，最终的解决办法是将假体取出而改用自体组织。Vandeweyer等［13］报道，在应用假体再造乳房的患者中，放疗引起相关并发症的发生率可高达30％，放疗引起假体周围纤维囊挛缩可导致重建乳房的变形，另外，感染、切口裂开等并发症会延迟放疗的时间，故对需行放疗的患者行假体植入再造乳房应慎重。
4.2 自体组织即刻乳房再造 自体组织再造就是将身体某一部分的皮肤、脂肪、肌肉组织带蒂转移或游离移植到乳房缺损的部位，再造一个新乳房。与假体相比，自体组织乳房再造具有自然的外形，良好的手感，活动性和顺应性俱佳，且舒适持久，不会引发因异体组织所致的纤维化，能更好地接受辅助治疗，对外伤及感染亦有较强的耐受性。自体组织乳房再造其组织来源主要为腹部、背部和臀部，常用的方法有以下几种。
4.2.1 背阔肌肌皮瓣（LDF） 背阔肌肌皮瓣是以胸背血管为蒂，将带蒂肌皮瓣或者肌瓣转移至胸部进行乳房的再造。由于其组织量有限，往往需要和假体联合使用。优点是皮瓣设计灵活，可以修复锁骨下凹陷与腋前皱襞畸形，尤其配合假体乳房再造时，能够更精确地恢复乳房体积与外形。此外，供区瘢痕不明显，术后不会产生明显的功能障碍也是该术式的优点。由于内镜技术的普及，现在可以通过腋窝的小切口同时完成乳腺的部分切除、腋窝清扫、背阔肌肌皮瓣的切取及转移等操作［14］。皮瓣的体积较小是影响背阔肌肌皮瓣独立作为自体组织乳房再造的主要不足。
4.2.2 扩大背阔肌肌皮瓣（extended latissimus dorsi flap，ELDF） 是将背阔肌表面、肩胛区、骼上区和背阔肌前缘的脂肪组织形成组织瓣一同转移，以克服LDF肌皮瓣体积较少的缺点，可以在不需要合并假体植入的情况下进行满意的乳房重建，Denewer等［15］研究发现ELDF能产生非常好的重建效果，皮瓣坏死少见。横行腹直肌肌皮瓣（TRAM）:TRAM瓣可提供的组织量大，血运可靠，且由于同时可以达到腹壁整形的效果，因此特别适合于中年、腹部已有膨隆的患者。依照移植方式，该皮瓣可以分为传统的带腹直肌蒂的横行TRAM和游离的TRAM。前者的血运依靠在腹直肌内走行的腹壁上动静脉。腹壁上动脉的血液经由螺旋动脉吻合到达腹壁下动脉，再由腹壁下动脉的穿支供应皮瓣。由于带蒂TRAM可能存在蒂部扭转及隧道的压迫，使皮瓣的血运常受影响，因此，在腹直肌带蒂转移的同时，也可将皮瓣远端的腹壁下动静脉或腹壁浅动静脉与腋区的血管进行吻合。游离TRAM是另一种需行血管吻合的乳房再造方法。游离TRAM动脉血供来自于腹壁下动脉的穿支，静脉回流至腹壁下静脉，受区血管可为胸廓内动静脉或者胸背动静脉。Alderman等［16］比较了带蒂TRAM和游离TRAM的急性期和远期并发症，两者在发生率上并无明显差异。但由于带蒂TRAM的组织量不能很好控制、皮瓣塑形时受蒂部的限制，使得再造乳房在体积对称性、乳房下皱襞位置、乳房轮廓均较游离TRAM差，同时带蒂TRAM含较多肌肉组织，使再造乳房的柔软度较游离TRAM差［17］。
4.2.3 腹壁下动静脉穿支皮瓣（DIEP） DIEP是对游离横行腹直肌肌皮瓣的进一步完善。术中只切取皮肤及脂肪，显露供应皮瓣血运的肌皮穿支后，剪开腹直肌前鞘，钝性分离穿支周围的肌纤维，不剪断腹直肌，结扎小的血管分支，追寻穿支至腹壁下深血管的主干，取得足够长的血管蒂，皮瓣形成后，将穿支与胸廓内血管或胸背动静脉进行显微吻合。在与胸廓内血管吻合时需要切除部分肋软骨，为了避免损伤肋软骨，也可应用内乳穿支血管为受区。Garvey等［18］研究发现与游离TRAM相比，应用DIEP乳房再造的患者住院时间缩短、腹壁疼痛减少、恢复更快。其最大优点是保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了术后腹壁薄弱及腹部疝的发生，使病人术后恢复快，拥有良好的远期效果。
4.2.4 下腹壁浅动脉皮瓣（superficial inferior epigastric artery flap，SIEA） 由Allen于1990年首次报道［19］，以腹壁浅动静脉为蒂行游离移植的下腹部肌皮瓣再造乳房，适用于体形肥胖的妇女。因手术不涉及腹直肌前鞘，同样可减少腹壁疝与下腹膨出的发生。病人术后无腹壁软弱与不适，住院时间及术后恢复时间明显缩短，与TRAM及DIEP相比，对供区的损害更小［20］，该术式的缺点是SIEA血管蒂较短，管径小，吻合术后血管危象发生率高于DIEP，并且有大约35%的病人SIEA缺如或不可用，要求术前通过超声多普勒进行精确的评估［21］。
4.2.5 臀大肌肌皮瓣（gluteal myocutaneous flap） 该皮瓣依血运来源可以分为臀上动脉臀大肌肌皮瓣和臀下动脉臀大肌肌皮瓣。两者均可完善为臀上动脉穿支皮瓣（superior gluteal artery perforator flap，SGAP）及臀下动脉穿支皮瓣（inferior gluteal artery perforator flap，IGAP）。术中将血管穿支自臀大肌肌纤维中分离，保留臀大肌的完整，减少供区并发症，并可使血管蒂的有效长度增加，易于血管吻合。臀大肌肌皮瓣供区伤口隐蔽，适于腹部组织量不足，或不愿意在其他部位留下瘢痕的患者。缺点是术中需要变换体位，血管蒂短，术中有损伤坐骨神经的可能，而且由于臀部组织结构的密度大，可导致乳房塑形受限，不易造出具有下垂感的乳房，此亦为其缺点之一，故其应用目前局限在中小型乳房且腹部软组织不够充足的患者［22］。
4.2.6 其他 其他可用于乳房再造的自体组织肌皮瓣还有，阔筋膜张肌肌皮瓣:以旋股外侧血管为蒂，适于腹部、臀部平坦，而大腿两侧膨隆的患者。Shaw［23］于1990年将其用于胸壁的修复及乳房再造。Rubens皮瓣: 由Taylor等［24］于1979年提出，以旋髂深血管为蒂的髂腰部皮瓣。适合于腹部、臀部平坦，而髂腰部丰满的患者。
4.3 保留皮肤的乳房切除后即刻乳房再造 保留皮肤的乳房切除（skin sparing mastectomy，SSM）切除范围包括乳腺腺体、乳头乳晕及活检瘢痕，而保留绝大部分的乳房皮肤与乳房下皱襞，最常用的切口为乳晕周围切口，即刻再造可应用自体组织或假体。Meretoja等［25］通过对10年中207例患者的回顾性研究证明SSM联合即刻乳房再造是安全的，尤其对于早期的乳腺癌患者。为了进一步提高即刻再造的美容效果，也可采取保留乳头乳晕复合体（nipple－areolar complex，NAC）的乳房切除术。Mosahebi等［26］对61例行保留NAC的乳房切除联合单纯假体植入、背阔肌肌皮瓣＋假体植入以及DIEP即刻乳房再造的患者进行了48个月的随访，发现所有3种乳房再造方法都达到了良好的美容效果，而对于需行术后放疗的患者而言，DIEP的效果更佳。
5 乳腺癌保乳手术与乳房即刻再造
目前公认乳腺癌为一全身性疾病，对早期患者行保乳手术与行全乳切除术相比，局部复发率、无瘤生存率和总生存率均差异无统计学意义［27］，保乳手术已成为早期乳腺癌的首选治疗方法。保乳手术后的局部复发主要与肿瘤切缘细胞生物学形态有关，因此为了达到切缘干净，减少保乳手术后的复发，需要局部扩大切除，但另一方面，保乳手术后美容效果直接与切除的组织量相关，足够的局部切除可能会由于乳头的位置改变导致美容效果变差，尤其在乳腺体积较小的患者中，所以在保乳手术的同时应用自体组织进行即刻乳房再造可以保证切除范围的足够与较好的美容效果之间的平衡。由于所需的组织量不大，多采用同侧的背阔肌肌皮瓣，切缘阴性率更高，可对更大的肿瘤进行保乳手术，甚至可将保乳手术应用于某些T3、T4期的乳腺癌患者［28］。与乳房切除后的即刻再造相比，术后并发症更少，二次手术率更低；由于保留了乳头乳晕，98%患者保留了乳头的感觉；肢体活动受限发生率更低；术后乳房的形状自然，与对侧乳房更容易达到对称，美容效果也明显好于乳房切除后即刻再造的乳房［29］。因此保乳手术结合即刻乳房再造，可以使得保乳手术可以应用于更大的肿瘤，切缘阴性率显著提高，同时避免了腺体大量切除造成的美容问题。总之，即刻乳房再造方法众多，技术也日益成熟。游离再造技术虽然难度较高，但由于其较少的组织损伤与其应用的灵活已越来越为人们所重视。Miller等［30］的研究表明即使在有血管病变的糖尿病患者身上行吻合血管的乳房再造也不会引起皮瓣并发症的增加。Masia等［31］报道术前利用螺旋CT 行乳房再造血管评价，平均手术时间缩短约100 min。现阶段即刻乳房再造的发展重点是在保证移植皮瓣成活的基础上，最大限度地减少并发症的发生，同时缩短手术时间，达到既要彻底切除肿瘤又要尽可能保存正常组织及乳房重建的目的。而如何处理乳房再造与肿瘤治疗的关系，如何更好地将乳房再造中整复外科技术应用于乳腺癌的综合治疗是乳腺外科需要进一步研究的重点。
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作者单位：200011 上海，上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科