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【关键词】 小腿下端创伤
小腿下端创伤致皮肤坏死、缺损在临床中发病率较高，治疗较为棘手。受到胫后动脉蒂小腿内侧皮瓣应用的启发，根据胫后动脉的解剖特点，采用胫后动脉皮支为血供的小腿内侧皮瓣转位治疗小腿下端皮肤缺损，收到满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例中，男7例，女1例。年龄18～49岁，平均32岁。病因：皮肤缺损5例，皮肤坏死2例，术后皮肤坏死，钢板外露1例，合并骨折7例。
1.2 手术方法 患者仰卧，手术侧下肢屈膝、小腿外旋。以内踝与跟腱连线中点与胫骨内髁中点的连线为皮瓣的轴线，在内踝与跟腱间切开皮肤，深筋膜，显露胫后血管，向近端追踪，至小腿中、下1/3交界处在比目鱼肌与趾长屈肌肌间隙寻找胫后动脉皮支。根据皮肤缺损面积的大小设计皮瓣。先切开皮瓣后缘，观察皮支包含在皮瓣内后依次切开皮瓣远、前、近侧缘，将胫后血管留在原位，使皮瓣剩皮支相连，放松止血带观察皮瓣血运良好后，在皮支发出处与皮肤缺损区间切一明道，将皮瓣转位至皮肤缺损区，供区片状植皮。
1.3 结果 本组病例，经上治疗后皮瓣全部存活。
2 讨论
2.1 应用解剖 胫后动脉经比目鱼肌与趾长屈肌之间的肌间隙，穿出小腿内侧深筋膜，发出2～7支皮动脉，其中2～4支者为多，分布于小腿内侧中，下部皮肤。发出部位以小腿中1/3和下部，下1/3的上和中部出现的皮动脉支数最多。皮动脉外径0.5～2.0 mm。皮动脉伴行1～2支静脉，静脉外径一般均较动脉粗，回流于胫后静脉。皮支蒂长2～11 mm，容易暴露［1］。
2.2 本术式优点 在小腿下端创伤中，因胫骨内侧无肌肉覆盖，伤后极易发生皮肤坏死，缺损而致骨外露。在此处骨折内固定术中，如显露时手法过于粗暴影响皮肤的血液供应亦可造成皮肤坏死。皮肤缺损的修复方法较多，吻合血管的皮瓣移植效果可靠，但修复技术要求高，患者不易接受，难在基层单位普及。目前多倾向于带蒂转位，用以修复邻近软组织缺损。然而，无论游离移植，还是带蒂转位的小腿皮瓣，大都要牺牲一条重要动脉［2］，术后随访报告有19%。供血不足［3］。由此可见，作为供区，术者应更多地考虑肢体远端的长期供血。我们在临床中根据胫后动脉的皮支特点设计皮瓣，不损伤胫后动脉，保证了患侧远端的血供，这点在小腿已有其他动脉损伤的病例中显得尤为重要。小腿下段胫后血管位置较浅，解剖容易，不必分离胫后神经，避免了胫后神经的损伤。
2.3 本术式应用注意事项 受区骨折应做稳妥的内固定，胫骨下端骨折因其血供特点容易发生骨不连，而皮肤缺损更加重了骨不连发生的可能性。为将骨折端血供的影响减少到最低程度，可采取交叉克氏针固定的方法。稳妥的内固定亦有助于皮瓣的成活。术中缺损区扩创须彻底，以防感染。皮瓣转位时血管蒂要松弛，避免扭曲、受压而影响皮瓣的血液供应。术毕患肢以石膏托外固定。如同时伴有踝关节或胫前皮肤缺损亦可采用此术式。因为小腿内侧皮瓣的血供主要来自胫后动脉中下1/3处的穿支，而小腿内侧皮瓣的切取范围上界可达小腿中上1/3交界处，下界至内踝水平，前后可达前后正中线［4］。因此，此术式亦可应用于小腿中段皮肤缺损。
【参考文献】
1 王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学.北京：人民军医出版社，1994，264.
2 张益才.小腿内侧皮瓣的临床应用.中华外科杂志，1983，21：743.
3 陈守正.小腿内侧皮瓣临床应用58例报告.中华显微外科杂志，1988，11：121.
4 曲志勇，程国良，郝铸仁.实用手外科手术学.北京：人民军医出版社，1992，88.
作者单位：518110 广东深圳，深圳市宝安区观澜医院