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【关键词】 急性下肢动脉栓塞
急性下肢动脉栓塞是血管外科常见病，起病急，一旦发生如果没有及时诊断及正确处理，可迅速引起肢体严重缺血、坏死，导致截肢甚至危及生命。华东医院2004年3月～2007年1月收治27例髂动脉以下急性下肢动脉栓塞患者，因身体状况差或栓塞部位为腘动脉以下不能行Fogarty气囊导管取栓手术，或患者因其他多种原因不愿意接受手术治疗，故行患肢动脉导管注药的疗法，现对此资料进行分析和总结，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例患者，男18例，女9例，年龄43～89岁，平均61.4岁，左侧16例，右侧11例。发病时间4 h～7天，病程:<24 h者19例;24 h～3天者6例;4～7天者2例。符合外科学［1］下肢动脉栓塞的临床诊断标准 ：突然出现5P特殊征象即缺血肢体剧烈疼痛 （pain）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）、栓塞远端动脉搏动消失-无脉（pulselessness） 和皮温降低-苍白（pallor），结合相关检查（彩色多普勒超声检查、CT或MRI血管造影）提示髂股动脉以下动脉缺血栓塞，即可做出临床诊断。部分病例可见病变皮肤斑片状红肿、黑色坏死。既往合并有风湿性心瓣膜病变16例，患肢动脉硬化11例，高血压病12例，冠心病21例，肺癌3例。
1.2 治疗方法 本组患者经确诊后，采用Seldinger技术，经患肢同侧或对侧股动脉置入4F导管于患侧髂动脉内造影。确定栓塞部位后，在导丝引导下将导管头端置入血栓内约0.5 cm，注入尿激酶（UK）50万u（本组使用国产尿激酶天普洛欣，能直接激活纤溶酶原，使之成为纤溶酶而溶解血栓）。术中每10～20 min造影，调整导管确保头端位于血栓内。回病房后，导管接微量泵继续以25万～50万u/24 h注入UK，持续24～72天，总剂量为62.5万～175万u，平均117万u。同时采取局部保暖、对症止痛，每天用低分子肝素（商品名为速碧林）0.4～0.6 ml q 12 h 皮下注射、阿加曲班注射液20 mg qd静脉滴注［2］，共5～7天。另外应用阿司匹林、氯吡格雷（商品名为波利维）、西洛他唑（商品名为培达）等抗凝、祛聚、扩动脉药物维持6个月以上。治疗期间主要并发症为出血，严密观察穿刺伤口有无渗血、血肿，皮肤、黏膜有无出血点，有无牙龈出血、鼻衄及血尿，嘱患者用软毛牙刷刷牙。溶栓期间监测多项凝血相关实验室检查：国际标准化比值（INR）控制于2.0～2.5，凝血酶原时间（PT）控制于25 s以内，活化部分凝血活酶时间（APTT）控制于正常值1.5～2.0倍，纤维蛋白原（FIB）控制于1.0 g/L以上，必要时给予药物剂量调整。一般术后间隔24 h予动脉造影1次，显示血供恢复即可拔管，留管时间一般不超过72 h。
1.3 疗效评定标准 治愈：患肢栓塞远端动脉造影完全通畅，远端动脉搏动完全恢复，皮温正常或明显改善，疼痛、坏死等症状消失或明显改善。有效：患肢栓塞远端动脉造影部分通畅，远端动脉搏动部分恢复，或未恢复但皮温、疼痛、坏死等症状改善。无效：患肢栓塞远端动脉造影不通畅，动脉搏动未恢复，皮温、疼痛、坏死症状无改善甚至恶化。总有效率=治愈率+有效率。
2 结果
本组总有效率92.6%（16例患者在治疗后6～72 h患肢血供恢复正常，治愈率59.3%。9例血供得到改善，有效率33.3%）。2例无效行截肢手术，无效率7.4%。有效9例中2例股浅动脉全程血栓，溶栓后血栓头端部分溶解，造影示小腿广泛侧支循环形成，临床症状明显减轻，缺血范围局限；2例溶栓前已有足踝以下皮肤变黑，治疗后坏死平面下降，坏死感染好转；余5例溶栓后部分开通，3例仍有不同程度间歇性跛行，出院进一步治疗后均改善。无效2例病例发病时间均超过48 h，入院时均已出现明显缺血肢体坏死感染表现。术后5例出现腹股沟留置导管口渗血，予弹力绷带加压包扎后4例血止，1例于6 h后拔管。治疗2～9天内2例出现小腿肿胀，给予对症治疗，恢复正常。3例患者治疗后2～4个月，出现同侧深静脉血栓，1例患者治疗后41天出现同侧腘动脉远端血栓，给予溶栓、抗凝、祛聚等药物治疗均好转。
3 讨论
急性肢体动脉栓塞是指从心脏或近端动脉壁脱落或外界进入动脉的栓子，阻塞远端动脉血流，导致肢体急性缺血和坏死。最常见原因是心源性伴房颤，其次是动脉粥样硬化斑块脱落，主动脉瘤附壁血栓脱落也逐渐增多。为减轻下肢组织损伤，早期诊断和及时治疗是关键。目前，全身性溶栓疗法、传统的取栓术、Fogarty导管取栓术［3］，都是治疗急性肢体动脉栓塞的有效方法，已有较多的文献报道了有效率在70%～95％［4～8］，各有优缺点和明确的适应证。本组动脉导管溶栓术，是临床较新的一种治疗方法，和单纯外周静脉滴注相比，其最大优点是尿激酶用量小，平均用量为全身静脉用量的一半以下即可产生明显的溶栓效果，从而避免了全身用药剂量大、血液纤溶亢进、出血较多的危险；和外科手术相比，导管溶栓创伤小，不易发生再狭窄，出现小腿肿胀的发生率较国内一组报道［9］Fogarty导管取栓术后发生率（13.27%）明显减低。因血流是逐步恢复的，由于组织缺血而产生的代谢产物对全身性的影响不会迅速出现（如酸中毒、肌球蛋白血症、肾衰竭、心脏与中枢神经系统的抑制），而传统取栓术因血流迅速再通，上述因素突然出现，严重者可因此迅速致死［10］，对老年患者尤其重要。早期急性动脉栓塞溶栓治疗具有很高的成功率，2天后血栓形成开始机化。约经2周左右完全机化，血栓和血管壁紧密粘连而不易脱落，溶栓成功率较低。导管溶栓治疗应使用多侧孔灌注导管，以大大增加尿激酶与血栓的接触面，提高局部药物浓度。在血栓溶解松动后，应将导管尽力向前推进，保持头端始终在血栓内，利用导丝与导管的机械作用，有利于使血栓破碎，加快溶栓速度，同时亦可避免UK进入侧支动脉，影响溶栓效果而增加全身副作用［11］。而近期留置使用头端侧裂导管，可使药物脉冲样喷射性释放，提高瞬间浓度，发挥迅速而强大的溶栓作用。穿刺点应选择健侧股动脉，这样操作方便，且术后压迫止血时不影响患侧动脉血流。溶栓治疗血管开通后应继续溶栓治疗直至血栓基本或完全溶解，还应配合充分的抗凝治疗，以防止短期内再次形成血栓闭塞血管。对于未完全溶栓的部分病例，待血栓机化稳定后，可结合球囊扩张（PTA）治疗。溶栓疗法也有一定的局限性，不可能完全替代手术治疗，因为有些栓子对溶栓药物不敏感［12］。对于选择手术治疗还是保守治疗，除了要考虑患者自身情况外，应主要根据患者的发病部位来决定治疗方式，若患者栓塞位置较高（股动脉以上）应首选手术治疗。而对于不宜手术的患者，除患肢已出现大面积坏死、感染或机体有活动性出血者，均可在严密监护下，急症行导管溶栓治疗。本组总有效率92.6%，出血等并发症少，值得临床扩大样本后进一步探讨研究。
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作者单位：200040 上海，华东医院血管外科