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【关键词】 心脏手术
回顾2000年1月～2006年10月849例体外循环心脏手术术中、术后医源性并发症19例发生原因及防治经验、策略、处理办法，以减少医疗事故，减少患者巨大的精神痛苦和经济负担，确保医疗安全，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 849例体外循环心脏手术术中医源性并发症19例，男10例，女9例，其中室缺修补3例，法四根治5例，人工机械二尖瓣置换5例，二尖瓣加主动脉瓣置换3例，冠状动脉搭桥3例。其中操作原因11例，仪器原因2例，输血原因1例，药物原因3例，责任心原因2例。并发心脏破裂3例，术后出血1例，过敏性休克1例，急性冠状动脉气栓2例，急性心肌梗死2例，低心排综合征4例，房室传导阻滞1例，急性肾衰竭1例，急性呼吸衰竭1例。反复室颤1例，药物性血压下降2例。
1.2 结果 发生率2.22%。19例经抢救无效死亡11例，死亡率57%，死亡原因心脏破裂1例，有室颤2例，严重低心排综合征2例，急性心肌梗死2例，过敏性休克1例，急性肾衰竭1例、急性呼吸衰竭1例。ARDS 1例，遗留后遗症及生活质量下降率40%，见表1。表1 19例患者治疗结果
2 讨论
体外循环心脏手术医源性并发症是指在手术诊疗过程中由于诊疗的失误而引起的相关并发症。它是影响手术成功的重要因素，也是医疗纠纷投诉的热点之一。探讨其发生原因以及防治办法对提高手术成功率、减轻患者精神痛苦、巨大经济、社会心理负担及建立和谐的医患关系具有重要意义。近年来，随着体外循环技术、设备、心肌保护技术完善和手术方式及人员素质提高，该并发症在下降，但是基层医院该并发症仍然很高［1］。特别是开展该项手术时间不长的医疗单位。国内没有完整的统计资料。我们统计849例手术中并发19例，发生率2.24%，死亡率57%，两数据非常之高，尤其是死亡率，一旦发生后果严重，但许多并发症完全可以避免，我们总结具体发生原因主要与医疗技术操作、药物、仪器、责任心、医学科学态度等因素有密切关系。3例心脏破裂均为早期，术中发现结果死亡1例，均与术者操作、经验、责任心有关。左室破裂主要发生在左室后壁房室沟部位，该部位房室之间无心肌连续，由心肌支架隔开，因而二尖瓣后瓣薄。如果经验不足或操作粗鲁缝合过深，过分牵拉切割后瓣环，或暴力置入机械瓣膜，或心脏排气时手法不正确都可以引起心脏破裂［2，3］。事情发生后，处理原则又错误，没有立即转行心内修补，而是盲目心外缝合，结果患者死在手术台，教训深刻。另1例是人为长尖镊子从房间隔插入左心排气损伤后壁，属于不负责任操作表现。体外循环手术后引流过多往往是由于止血不彻底、迟发性心脏破裂、肝素中和不足、肝素反跳，血小板功能改变，凝血因子消耗、低体温、高血压、手术前用药不良有关系［4，5］。但人为差错因素引起未见报道。本组1例患者瓣膜置换手术后在SICU引流量3 h 720 ml，循环不稳定，出现腹胀，右下腹部B超见右髂骨窝后腹膜10 cm×12 cm血肿，床旁紧急开腹发现股静脉置管穿破股静脉入后腹膜形成巨大的血肿，给鱼精蛋白中和肝素时鱼精蛋白全部进入血肿内，没有发挥中和肝素的作用，虽经过追加鱼精蛋白，输入新鲜血浆后未引起严重后果，但给患者带来巨大经济负担和精神痛苦，引起医疗纠纷，教训惨重。另1例是双瓣置换手术开始后在体外给予抑肽酶后，血压突然下降，面色发青，腔静脉引流突然减少，平面不能够维持，考虑抑肽酶过敏，紧急抗过敏，大量654-2改善微循环，终因过敏性休克严重低心排死在手术台。该例事故事后查出在使用抑肽酶前没有做过敏性试验。常规在使用抑肽酶前做过敏性试验，后来我们在手术中给抑肽酶改用微泵给药，既安全又有效。术中出现这类情况死亡率非常高，重点是预防。另1例是术后护理操作失误引起。10/1人法四手术在ICU手术后第1天，因护士开放气管插管气囊之前没有清除口腔分泌物，以至大量口腔分泌物进入气管，引起急性气管阻塞，急性窒息，心跳停止，经过抢救最终因肺部ARDS、肾衰竭死亡。冠状动脉气栓是手术中容易发生的事情，特别是心脏在不停跳下手术，左心排气不全、心脏复跳后再室颤，ECG显示急性心梗、应紧急阻断升主动脉、快速50 ml血液从升主动脉灌注1～2次至ECG基本恢复。在二尖瓣置换时我们常规缝合二尖瓣时置入软管到左心室，缝房间隔时停止左心引流。近年来我们常规主动脉开放前温血顺灌2～5 min，这样既有利于心脏复跳又避免冠脉气栓。对于这类并发症及时正确处理非常关键［5～7］，大多数与手术操作及医生经验有关，特别是没有一类手术资质的医生不能做类似手术，也体现医疗核心制度及手术分阶管理制度执行不全。2例OP-CABG手术患者手术中都发生左前降支桥血管机械阻塞，1 例是电凝止血烫伤，1例是远端吻合口渗血、加针引起阻塞，2例都死在手术台，都是手术医生操作失误引起。预防的重点是开展此手术医疗单位不具备技术条件时不能开展，必须是在上级医院医生指导下开展。开展OP-CABG手术单位，手术团队必须具有高度的技术协作精神。在操作不当或者失误方面还有1例法四术后心外管道受压，严重低心排，立即经再手术重新设计管道避免了死亡。1例术中三尖瓣成形失败而未及时换瓣，术后死亡。原则上常规成形不佳应及时换瓣可避免围术期死亡［8］。在医疗设备故障引起的医源性并发症和医疗纠纷在全国经常发生，本组1例是法四术后由于呼吸机管道脱离，仪器没有报警，监护人员没有及时发现，使得患者严重低氧血症引起室颤死亡。1例是法四术后在ICU突然出现血管活性药物泵管机械阻塞，引起心率血压下降，突发室颤，经抢救无效死亡。应该常规术前检查与手术相关的重要仪器设备如，呼吸机、除颤仪、微量泵、监护仪等仪器，重点在于监护室及科室管理和预防。在药物因素引起的并发症一般医院更常见。本组1例VSD合并PH修补，小儿术后第一天已经脱呼吸机，突发支气管哮喘发作，烦躁不安，医生误判断是术后烦躁常规给予吗啡镇静，结果出现呼吸抑制，呼吸骤停，再出现心搏骤停，抢救无效死亡。本例纯属用药原则不当，如果及时请示上级医师，完全可以避免。1例法四术后患者在静脉推注抗生素时经过三通硝普钠途径，结果使患者血压立刻下降为0，引起引起室颤、全身酸中毒，经抢救存活。1例患者由于输血引起急性溶血反应并急性肾衰，抢救无效死亡。总之，防止体外循环心脏手术医源性并发症的发生，首先是努力提高医务工作者自身业务技术素质，具备高度的责任心和同情心，具备一支团结协作的手术队伍，具备良好的医风医德和医学科学态度。认真总结手术成败经验教训，减少医疗事故发生，减轻患者及家属的精神痛苦和经济、社会心理负担，提高手术成功率，确保医疗安全。
【参考文献】
1 汪曾炜，刘维永，张宝仁.心脏外科学.北京：人民教育出版社，2003，3-7.
2 Davis N，Sistino JJ.Review of ventricular rupture:key concepts and diagnostic tools for success.Perfusion，2002，17 （1）:63-67.
3 Gowes WJ，Underwood M，Ascione R，et al.Treatment of delayed rupture of the left venteicle mitral valve replacement.Arq Bras Cardiol，2002，79（5）:544-549.
4 孟旭，陈宝田.心脏外科围手术期处理手册.北京：人民军医出版社，1999，242-243.
5 Valeri CR，Khabbaz K，Khuri SF，et al.Effect of skin temperature on platelet function in patient undergoing extra corporal bypss.J Thorac Cardiovasc Surg，1992，104:108-116.
6 Chaudhuri N，Hickey MS.A simple method of treating coronary air embolish after cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg，1995，68（5）:1869.
7 Khan M，Scheidt DH，Bajwa T，et al.coronary air embolish incidence，severity，and suggested approaches to treatment.Cathet Cardivasc Diag，1995，36（4）:313-318.
8 汪朝阳，邵国丰，沈韦羽，等.30例风湿性三尖瓣病变的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，2001，17（5）:300.
作者单位：437001 湖北咸宁，咸宁学院附属第一医院