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【关键词】 外伤手术
2006年以前松江中心医院是上海松江地区最大的综合性医院，承担着松江地区急诊危重创伤治疗任务。自1996年4月～2006年4月共进行肝破裂手术治疗41例，不包括保守治疗和转上级医院病例。
1 临床资料
1.1 一般资料 1996年4月～2006年4月在我院手术治疗肝挫裂伤41例，其中单纯性肝破裂23例，肝挫裂伤合并胃破裂5例，合并脾破裂11例，合并肾挫伤后腹膜血肿16例，合并胰腺挫裂伤3例，合并十二指肠破裂1例，合并结肠或肠系膜挫裂伤5例，合并膈肌破裂肺挫伤7例，合并肋骨骨折14例。开放性肝损伤手术治疗共3例，均发生在2000年后，1例是工地坠落伤，另2例是刀刺伤。闭合性肝挫裂伤手术治疗38例，1996～2000年手术12例，2000～2006年26例。男36例，女15例，年龄11～72岁。对肝后下腔静脉、第一肝门肝后肝静脉破裂损伤则没有相关经验。见表1。表1 2000年前后5年患者手术资料比较
1.2 治疗结果 1996～2000年因诊断肝挫裂伤手术12例，手术以大网膜覆盖、纱布条压迫，腹腔引流为主。共有4例死亡，2例死于术中大出血，1例术后67 h死于弥漫性血管内凝血（DIC），1例术后7周死于肝衰竭，1例因肺部感染呼吸衰竭第8天自动出院，1例行修补肝脏和胃前壁空肠手术，术后患者腹痛高热不止转上级医院再次剖腹发现遗漏胃后壁小裂伤，2例因手术中发现胰腺断裂当日转往上级医院。治愈出院4例。2000～2006年因诊断肝挫裂伤手术29例，12例行单纯肝修补缝合止血，7例行肝叶不规则切除止血，5例行清创明胶海绵止血纱布压迫止血，1例行左肝外叶（第Ⅲ段）清除+胰腺尾部清除+胰腺体部残端空肠端侧吻合+T管引流+腹腔双腔管引流，2例行腹腔纱布条压迫。共死亡5例，术中大出血死亡2例，术后3 h激发上消化道出血大量呕血死亡1例，术后11 h心肺肝肾多脏器衰竭死亡1例，术后4周因肺挫裂伤并肺部感染死亡1例。2例术后3天内家属自动转往上级医院，1例因黄疸不退、肝功能不全术后23天转上级医院。其余21例均治愈出院。
2 讨论
随着交通运输和建筑行业的快速发展，交通事故和建筑工伤日渐增多，而腹部创伤导致内脏损伤会引起严重后果，单纯肝外伤死亡率约9%，合并多脏器损伤的复杂性肝外伤死亡率可达50%［1］，成为严重影响社会经济发展和社会和谐因素之一，已引起政府和医疗卫生等有关部门重视。
2.1 诊断 以往对腹部闭合伤涉及肝损伤的诊断凭医生的临床经验，如患者主诉及血压、心率、腹部压痛、肝区叩击痛、腹腔诊断性穿刺［1］。现代医学随着科技发展使腹部创伤的诊断变得更为快捷和准确，在明确腹部外伤史、结合全面的体格检查，就可以初步诊断腹部外伤性质，下一步要做的是进一步明确伤势程度和留下诊断依据，为选择治疗方式提供帮助。腹部超声、CT或磁共振、便携式超声可在病情不宜搬动时较好地为临床提供服务。当然腹腔诊断性穿刺仍然是最简单、直接、实用的诊断方式，被广大外科医生所应用。但在循证医学中不能仅凭腹腔穿刺阳性就采取损伤性治疗措施。如剖腹探查术，现在的医疗环境不允许，否则可能面临不必要的医疗纠纷。除非病情危重，来不及留下足够的诊断依据。
2.2 治疗 2000年以前由于对肝脏手术认识不足，遇到肝挫伤只要患者生命体征稳定，大多数转往上级医院，少数留在本院手术，手术也以修补裂口，或大网膜填塞，纱布条填塞压迫止血，辅以双腔管引流。2000年以后随着对肝脏疾病认识的提高，对肝外伤的治疗也有较多的认识，逐步积累了一点经验，对明确肝脏Ⅱ、Ⅲ级及以上挫裂伤［2］，有剖腹手术治疗指征患者，我们采取如下措施：（1）积极输血、补液抗休克及药物止血。（2）对合并其他复合伤者尽可能维持呼吸、血压等生命体征稳定，保护心、肺、肝、肾功能，如留置导尿、胃肠减压，必要时胸腔闭式引流，甚至气管插管呼吸机人工呼吸。（3）手术要求视野开阔，暴露清晰，探查透彻，不漏死角。（4）遵循“抢救生命第一，保护器官第二”的原则。（5）对严重肝裂伤首先阻断第一肝门减少肝脏血流，减少血液丢失［3，4］。（6）Ⅰ、Ⅱ级肝挫裂伤直接修补缝合。（7）粉碎性肝叶裂伤可不规则肝叶清除，肝残面修补缝合。尽可能保留足够多肝组织以维护肝功能。（8）随血管外科技术的推广能修补的裂伤予以全层缝合，大的血管、肝管予以吻合或结扎。（9）中央型肝挫裂伤可在止血可吸收纱布填塞、止血凝胶喷用大网膜覆盖。（10）处理其他合并伤，不遗漏。肝总管损伤可置T管引流，同时腹腔置三腔管冲洗引流［3，5］。
3 结论分析
3.1 掌握手术时机及时手术治疗 肝破裂以急性大量失血为主，病情发展迅速，很快导致失血性休克危及生命，如肝破裂合并其他脏器损伤、破裂，则危险性更大，急诊及时手术止血治疗是最佳有效方式［4，6］，基层医院以前由于技术条件限制，对肝破裂有剖腹手术指征患者往往转上级医院，错失了抢救时机，使伤情加重，最终导致伤亡率较高，转院亦浪费一定的财力、人力资源。我院2000年前后5年对比，2000年前转院率较高，手术成功率低且并发症较多，住院周期长，2000年后医疗技术的进步，手术抢救成功率明显提高，并发症减少，住院周期缩短，社会效益明显，推进了社会和谐事业。
3.2 肝外伤手术治疗要点 （1）肝破裂危险性大，急诊及时手术止血治疗是最佳有效方式。（2）术前辅助检查腹部超声、CT、MRI，腹部诊断性穿刺。（3）对肝的解剖清晰特别是肝的分段、肝动脉、肝静脉和肝胆管走向，保护肝胆管的通畅比保护血供更重要。防胆漏、防感染。如肝管狭窄可行内支架扩张，外伤后肝囊肿切除。科学技术的发展和医疗技术的进步是提高治疗成功率的主要因素，医生要抓住机遇不断更新知识不断创新，为人类健康谋福利。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1994，1310-1316.
2 More E，Cobgill TH，Jurkovich GJ，et al.Organ injury scaling,pleen and liver revision.J Trauma，1995，38:323-324.
3 吴孟超.肝胆外科学，第2版.上海：上海科学技术教育出版社，2000，512.
4 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学.北京：人民卫生出版社，1992，547-550.
5 雷树米，李朝龙，周杰，等.重度肝外伤18例手术治疗体会.中国普通外科杂志，2004，13（1）：69-70.
6 苏俊，廖彩仙，唐浩.影响肝外伤手术死亡的危险因素分析.肝胆外科杂志，2006，12（2）:97-100.
作者单位：201600 上海，上海交通大学附属第一人民医院松江分院（松江中心医院）外科