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股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，可产生严重的并发症和后遗症。传统的非手术治疗虽可使骨折愈合，但因并发症多，死亡率较高，文献报道老年股骨粗隆间骨折保守治疗的近期死亡率为10%～40%［1］，现在多倾向于手术治疗，手术治疗的死亡率明显低于保守治疗的死亡率，在0.85%～0.9%之间［2］。2005年10月～2008年10月，笔者采用手术治疗老年粗隆间骨折患者25例，收到良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 25例粗隆间骨折患者，男14例，女11例，年龄61～72岁，平均66.5岁。根据Evans分型，顺粗隆间骨折23例，其中Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型11例，Ⅳ型8例；逆粗隆间骨折（Ⅱ型）2例。受伤原因为跌倒损伤18例，车祸伤7例。
1.2 手术方法 患者平卧，患髋垫高30°，连续硬膜外麻醉。自大粗隆作一向远端的纵形切口，显露粗隆骨折端及股骨干近端的一部分，探查骨折的类型及骨折移位的方向。先将大的骨折块复位，用拉力螺丝于骨折的远端或近端内固定。若大粗隆部为粉碎性骨折，小粗隆部有撕脱骨折，可先用细钢丝将相邻骨块钻孔后固定以恢复大小粗隆的形状。于大粗隆下2 cm股骨外侧面正中向股骨颈方向钻入导针，并用C型臂X线投照证实导针的位置及长度，拧入长度合适的髋螺钉，在髋螺钉钉尾上套上DHS钢板，将螺钉与股骨干皮质相固定，最后将尾加压螺钉拧入髋螺丝尾孔内，彻底止血，缝合切口。术后2天开始鼓励患者在床上进行股四头肌舒缩锻炼及髋膝关节功能锻炼，粉碎骨折患者下地负重应推迟到4～6周。
2 结果
平均手术时间为3 h左右，平均住院时间27天左右。25例切口均甲级愈合，X线拍片示均达解剖复位。随访18个月，骨折愈合时间在术后20周左右。无螺钉穿破股骨头及钉板断裂，无螺钉退出及骨折畸形愈合。
3 讨论
老年人股骨粗隆间骨折应注意以下几点：（1）手术时机。虽然患者发生股骨转子间骨折前尚可从事简单的日常工作或具有自理能力，但如果骨折后长时间卧床，患者的活动与锻炼机会减少，使患者功能不全的脏器功能进一步衰退，全身情况恶化，手术的危险性增加，甚至失去机会。因此对老年股骨转子间骨折应尽可能缩短术前准备时间，及早手术。（2）并发症处理。对老年人应进行全面、系统的检查，发现并发症，并予以相应治疗，这是减少手术并发症、提高手术成功率的关键。又由于老年人内科并存症涉及多个系统，治疗较为复杂，应与相关科室合作，迅速、有效的控制并存疾患，达到理想的全身状况。（3）麻醉方法选择。首先选用对患者呼吸、循环系统影响小，作用短暂，可控制强的麻醉方法。（4）术后处理。老年人股骨粗隆间骨折手术后的护理非常重要，护理的好坏直接关系到骨折的愈合情况及并发症的发生。在术后应主要注意预防和控制肺部及泌尿系统的感染、心衰、水电解质及酸碱平衡紊乱、褥疮和下肢静脉血栓的形成。
髋螺钉与麦氏鹅头钉相比，其优点是：（1）套筒式连接，既具加压作用，又能通过螺钉的滑动使骨折进一步稳定，且兼有静力加压和动力加压功能，在骨折吸收及压缩的同时该钉仍能起到加压及牢固的内固定作用，可避免髋内翻、下肢外旋及短缩畸形。（2）结构牢固。材料是奥氏不锈钢，金属强度高，抗弯性强，不易发生折弯或断钉现象。（3）患者可早期行康复锻炼及负重。一般术后2～4周开始部分负重，然后根据骨折愈合情况加大患髋负重力量，直至患髋全部负担体重。
治疗过程中应注意以下问题：（1）粉碎性骨折用拉力螺钉内固定骨折块时，拉力螺钉的位置不要影响放置髋螺钉及钢板的位置。对大粗隆部粉碎性骨折，可先用钢丝相连骨块钻孔后捆扎固定，以免影响髋螺钉的位置。（2）导针钻入的位置一定要在股骨颈的中心，如偏向一边，可使髋螺钉置入困难或固定失败。髋螺钉的钉尖应达到股骨头软骨下1 cm，要选择适当长度的螺钉，固定要坚强牢固。（3）股骨内侧如有骨缺损时要植骨填充，否则易发生螺钉松动甚至钢板断裂。因负重下近端股骨内侧皮质处于压应力，外侧皮质处于张应力，而DHS钉固定于外侧骨皮质，主要分担张应力传导，在后内侧骨皮质连续性破缺损时，则通过股骨矩区的压应力难以传导，应力集中于钢板，可因钉割裂股骨头［3］或钉板交界处的疲劳折断，导致髋内翻。遇此种情况可改用其他内固定物，如Gamma钉等。（4）对大粗隆部粉碎性骨折，为增加固定牢固度，可加用大粗隆护翼板保护。（5）功能锻炼时最好有医护人员指导，要注意外展肌锻炼，以避免患者行走时身体左右摇晃，加重髋关节负荷，造成内固定松动、折弯或断裂。
【参考文献】
1 王亦璁.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，2001，865-868.
2 王福权，路奎元，张华涛，等.加压活动鹅头钉治疗老年股骨粗隆间骨折106例分析.骨与关节损伤杂志，1995，10：12-14.
3 Davis TRC，Sher JL，HorsemanA，et al，Interochanteric femoral fractures mechanicai failure after fixation.Bone Joint Surg（Br），1990，2:26.
作者单位：山东淄博，淄博广电医院