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【摘要】 目的 探讨腹腔镜在治疗老年重症胆管炎中的临床价值。方法 回顾性分析我院2001～2008年7月40例经腹腔镜胆总管切开减压引流治疗的老年重症胆管炎病例。结果 全组病例均经腹腔镜胆总管切开减压引流，33例成功，7例死亡，死亡率12%。结论 老年重症胆管炎病情凶险、发展快、合并症多、复杂手术并发症多，死亡率高，而腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、并发症少、安全、有效的特点，具有较高的临床价值。
【关键词】 腹腔镜；老年人；重症胆管炎
重症急性胆管炎（ACST）是良性胆管疾病死亡的首要原因，以发病急、病情变化快、死亡率高为其特点［1］，老年人因其解剖生理特点，临床表现与病理改变不平行，一旦患急性重症胆管炎，由于症状不典型及免疫功能状态差，出现并存病多，死亡率高。分析我院2001～2008年7月经腹腔镜治疗老年重症胆管炎患者40例患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共40例，男25例，女15例，年龄最大87岁，最小63岁，平均69.1岁。发病至入院时间：最长5天，最短4 h，入院至手术时间6～12 h 22例，24 h 18例；胆总管结石28例，肝内外胆管结石10例，十二指肠乳头炎性狭窄2例；合并高血压、冠心病史24例，慢性支气管炎肺气肿11例，糖尿病9例，肝功能损害7例，有三联症者33例，四联症或五联症（休克意识改变）者7例，合并胆源性胰腺炎5例，体温＞39℃ 19例，体温＜36℃ 4例，WBC≥20×109/L 32例，脉搏＞120次/min 20例，全组病例术前均行CT或超声检查。
1.2 手术方法 本组病例均于入院时予以积极补液抗休克治疗后，24例于6～12 h内手术，18例于24 h后手术，全组病例均在气管插管全麻下行腹腔镜手术胆道探查减压、引流，术中胆道镜探查，取石，2例十二指肠乳头炎性狭窄，术中经胆道镜气囊扩张，T管引流。
2 结果
本组40例患者，33例术中取尽结石，7例术后二期胆道镜取石，1例十二指肠乳头炎性狭窄，术中经胆道镜气囊扩张，术后胆道造影梗阻解除，另1例十二指肠乳头炎性狭窄术后二期行EST治愈，本组病例术后1～2天，患者症状明显缓解，黄疸减退，住院4～14天，平均7天，术后随访3～6个月，无并发症。围术期死亡7例，死亡率12%，其中死于严重肺部感染4例，多器官功能衰竭3例。
3 讨论
重症急性胆管炎是良性胆道疾病死亡的首要原因，目前在国内原发性胆管结石及胆道感染甚为常见，而老年患者因免疫功能差，合并症多，临床表现不典型，症状与病理变化不一致而致诊断不正确和治疗不及时，一旦致病死亡率高，高达33.6%［2］，因此提高其治疗效果，降低死亡率甚为重要。
重症急性胆管炎的诊断标准：在胆管炎的基础上出现或具备下列两项以上者：（1）精神症状；（2）脉搏>120次/min；（3）血WBC≥20×109/L；（4）体温阳性的，即可诊断重症胆管炎（ACST）。
重症急性胆管炎的发展异常迅猛，因此应早期采取积极措施，尽早以胆道引流减压，是降低本病病死率的基本措施。发病24 h内早期施行手术，可有效降低病死率［3］，本组病死率12%，在中毒性休克6～12 h 内行手术者22例全部存活，超过24 h 手术者18例，于手术后1～3天内死于严重肺部感染4例，多器官功能衰竭3例。因此我们针对患者的不同病程选择手术时机，对于已确诊的ACST患者，术前动态观察时间应＜24 h，应在出现休克和（或）精神症状之前采用手术治疗，越早手术，效果越好；本组未出现休克的患者及时手术，全部治愈；而对于体温＞39℃，或体温低于36℃；脉搏＞120次/min；WBC＞20×109/L；持续腹痛，保守治疗12 h病情无明显好转，更应争取及早手术，解除胆管梗阻，以免延误治疗时机；对于已出现休克的患者本组7例，先给予积极抗休克治疗，保护脏器功能，抗感染治疗，病情一旦稳定或好转，即是施行胆道减压引流手术的适宜时机，但有时为避免延误抢救的良好时机，也应在抗休克、抗感染的同时急诊手术。
腹腔镜手术应用优点：老年重症胆管炎因免疫功能差，多合并重要器官功能不全，合并高血压、冠心病、糖尿病等，各脏器功能储备下降，代偿功能差，对传统开腹手术耐受力差，术后易并发全身器官功能不全综合征，术后死亡率高，近年来由于腹腔镜技术不断完善，腹腔镜手术器械不断更新，腹腔镜手术视野清晰，能快速完成胆管切开减压，术中胆管镜探查，可了解胆管梗阻情况及部位，明确病因，解除梗阻，取尽结石，降低术后胆道残石率。腹腔镜手术损伤小，对机体免疫功能影响小，并发症少，术后恢复快，住院时间短，可减少围术期死亡率。而以往外科医师为了避免再次手术需要，在急诊手术时做了过多的操作或过于复杂的手术，如术中胆道造影、胆囊切除、胆肠内引流术等。因手术复杂、创伤大、并发症多，术后反而达不到预期效果。而新近一些胆道引流技术，内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）、经皮胆道引流术（PTCD）胆囊穿刺置管引流均能起到胆道减压的作用，但由于所有插管管径一般较细，对胆汁引流有一定作用，但在胆管炎时，脓性的胆汁浓稠，易发生堵塞，术后难以护理，引流效果一般也难以满意。手术后常需二期手术。
因此，我们认为腹腔镜在老年重症胆管炎治疗中是一种简单、有效、安全的微创手术，具有较高的临床应用价值。
【参考文献】
1 何三光.中国外科专家经验全集.沈阳：沈阳出版社，1996，600-601.
2 黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗40年回顾.肝胆胰脾外科杂志，1997，3（1）：2-5.
3 王鹏学，李开河，王小忠，等.老年急性重症胆管炎临床特点及死亡原因分析.岭南现代临床外科，2006，6（6）：198-199.
作者单位：广东惠州，惠州市中医院外科