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【关键词】 胰十二指肠切除术；手术后并发症
随着医学科学的发展，术式的进一步完善，胰十二指肠切除术的手术死亡率及并发症有下降趋势，但某些严重并发症仍是围术期处理的重要课题，也是直接影响疗效和术后生存率的关键问题。
1 临床资料
1988～2006年我院胰十二指肠切除术总计67例（1988～1997年曾报道29例，1998～2006年38例），其中男40例，女27例，男女比例为1.48∶1，年龄20～75岁，40岁以上占87.2%。手术方式以Child为主，手术早期并发症及死亡率见表1。表1 67例胰十二指肠切除术的早期并发症
2 胰漏
发生胰漏后要不失时机地充分有效地进行并加强全身支持，应用TPN可大大降低胰漏死亡率，提高治愈率。根据每日引流量多少可将胰漏分为高流量漏（大于200 ml/d）和低流量漏（小于200 ml/d）。胰液外漏易造成消化不良、水电解质紊乱、膈下积液感染、皮肤损伤等。持续低负压吸引，保持引流通畅，防止胰液积存或腐蚀皮肤，每日可用抗生素冲洗1～2次，注意补充水和电解质；及时更换敷料，漏口周围皮肤涂氧化锌软膏予以保护，避免皮肤糜烂。用甲氰咪胍、抑肽酶或生长抑素等抑制胰液的分泌，禁食并给予TPN以促进胰漏的愈合。
预防措施：（1）操作精细，吻合层次要精确，张力小。（2）残端胰腺游离要适当，尤其是后壁，以残端套入空肠2 cm左右为妥。（3）胰腺切断后，断面要行褥式缝合，以达到止血的目的，并明确暴露胰管，向管腔内插入相匹配塑料支撑管并缝扎固定。对有些病例，由于残端充血水肿、粗大、肥厚、质脆，与肠系膜上静脉、脾静脉粘连，致使游离、套入困难，可考虑选用胰管栓塞法。亦可将残端楔状切除，鱼嘴状套入空肠吻合。（4）腹腔引流管引流，以早期发现胰漏及胆、肠漏。（5）常规进行胰管外引流，由肠造漏口引出，保持引流管勿脱出2～3周后拔除。（6）胰肠、胆肠吻合口相距10 cm为宜，要保持恰当的距离而且张力适度。亦可在胃空肠吻合口下再做一个空肠近、远端侧侧吻合，保证胰液和胆汁通畅地流入空肠，减少胰肠、胆肠吻合口的张力，预防吻合口漏。
3 胆漏
胰漏发生后很容易发生胆漏，做胰十二指肠切除时，通过吻合口放置支撑管，可减少胆漏发生，一旦发生胆漏，其处理与胰漏相同。注意充分有效的外引流对治疗胆漏至关重要。如何防止胆漏的发生是重要的问题。手术中常常注意胰肠吻合而忽视胆肠吻合，一般情况下由于胆总管直径均明显增粗，吻合多无困难，大部分患者无需置T管引流，如果吻合张力大，吻合技术不完善，发生漏的可能性则增加。在行胆总管断端与空肠端侧吻合前，胆管断端上下角各缝一针牵引线，以利吻合。切断的胆总管近端后壁游离过多，可出现胆总管后壁局部缺血坏死，以致术后发生胆漏，应在直视下将后壁吻合之后，通过吻合口放置一直径与吻合口相当的支撑管，可避免胆漏的发生。本组手术病例发生胆漏7例，4例属于未放置支撑管，其中1例虽经再次手术引流，仍造成胆汁性腹膜炎并发生消化道出血衰竭死亡。因此，为预防并发症，应以放置支撑管行外引流为宜，尤其对初学者经验不足、吻合技术尚不熟练者，有利无弊。一旦发生胆漏只要引流管通畅，随时更换敷料，严密观察腹部体征，大部分患者可治愈。
实践证明胆、胰、腹腔三管引流对减少吻合口漏，防止腹腔感染，早期发现问题具有积极的意义。胰十二指肠切除术对消化道影响较大，患者情况多较差，恢复慢，一旦发生并发症就可能出现另外的并发症，常常是多种并存，为此笔者认为患者进食不宜过早。加强围手术期治疗可减少并发症，平稳渡过手术后期。
4 出血和休克
术中出血和休克是胰十二指肠切除术早期致死原因之一，大出血的发生往往与肠系膜上静脉或门静脉变异或肿瘤浸润，操作时撕破有关。术中全面、准确、细致的探查非常重要，其目的在于明确有无癌转移及切除癌肿的可能性。探查癌肿的大小、硬度、活动度及周围脏器受侵情况，特别是癌肿与门静脉及肠系膜上静脉的关系。沿结肠中静脉寻找并在胰腺下缘显露肠系膜上静脉，然后切开肝十二指肠韧带，将肝动脉及胆总管向右拉开，显露门静脉，以左手食指从上向下，右手食指自下而上探查，如癌肿未浸润门静脉时，可行根治性手术。术中对血管的处理要确切，胃十二指肠动脉、胃右动脉在切断钩突时应缝合结扎，对肠系膜上静脉、脾静脉的属支应仔细结扎后切断以防撕脱出血。处理胰腺之技术很重要，首先在切断胰腺断面时严密止血，近端褥式缝合，尤其是上下缘的缝扎，其次是处理钩突时，一定要处理好胰上、下动脉及胰后动脉再剥离切除，可减少出血。术后早期休克常为术中出血较多，与手术时间具有密切关系。因此，手术中在探明肿瘤与血管关系时应仔细操作，避免大块分离结扎与盲目钳夹。本组术中出血4例，死亡1例。其中1例术后12 h腹腔引流管引出大量鲜血，由于发现及时未导致严重休克，立即行手术探查证实在胰腺钩突处出血，止血而愈。4例并发休克患者中，术后死亡2例，1例是由于术中肠系膜静脉损伤导致大出血，术后休克致肝肾功能衰竭而死亡；另1例是手术中切除肿瘤时出血过多致休克，加之输入大量库存血，组织广泛渗血而死亡。库存血中凝血因子多已破坏，术中大量输入易造成凝血机制的紊乱，达不到止血的目的。故最好采用鲜血或成分输血，血小板量、质的异常及凝血因子缺乏的纠正是关键问题。
5 应激性溃疡
胰十二指肠切除术后发生消化道出血者并非少见，本组发生4例，死亡1例。消化道出血多在术后3～7天，应首先考虑应激性溃疡。该病是在严重创伤、烧伤、休克、感染、肝肾功能受损等应激状态下发生的以胃黏膜糜烂出血和急性溃疡等胃黏膜浅表性损伤为特征，常引起急性上消化道出血。胃黏膜屏障功能受损及胃腔内H+的存在是急性胃黏膜病变发生的关键。内镜检查不仅可以诊断，还可进行内镜下治疗和确定治疗方案，是极为重要的方法。术后胃潴留致高胃酸可诱发此并发症，我们曾遇胰十二指肠切除术后4天胃管中为胃液，但由于连续两天的大量胃液未及时排出，而发生应激性溃疡引起上消化道出血。
应激性溃疡常在术后严重合并症的基础上发生，是一种危及生命的并发症。术后应提高警惕，并采取预防措施。
治疗应激性溃疡主要采取非手术治疗，效果较好。包括以下几方面：（1）适当速度的输鲜血、输液，纠正休克和酸中毒，营养支持。（2）充分有效的胃肠减压，防止胃扩张以改善胃壁循环，吸出胃内容物减少胃酸浓度以保护胃黏膜。（3）应用H2受体阻滞剂，甲氰咪胍等除能抑制胃酸分泌、减少胃液内H+并使胃蛋白酶降低外，还可能对黏膜细胞起到有益的保护作用。临床常用甲氰咪胍400～600 mg静脉滴入，每日1～2次。生理盐水100 mg、去甲肾上腺素4 mg混合经胃管注入保留15 min后吸出，根据病情变化可重复应用。立止血1 kU静脉注射，每日1～2次。善得定0.1 mg皮下注射，每日1次，用2～3天。
6 保留幽门的胰十二指肠切除术
此术是近年一些学者推崇的术式，其优点是比较接近生理，保留了胃的储存消化功能，在一定程度上缩短了手术时间。但由于手术结扎了胃右动脉，可能影响幽门及十二指肠球部的血供和迷走神经鸭爪神经丛的完整性，而不利于手术后胃蠕动功能的恢复，术后胃排空明显延长，处理不当亦易引起并发症，另外对恶性肿瘤患者可能影响其根治范围。本组用此术式10例，其中4例术后有明显的胃潴留，胃肠减压量一般都在1 200～1 400 ml/24 h，胃管拔除时间平均超过2周，影响患者恢复，给术后处理带来较多问题。有1例发生声音嘶哑，持续2～3个月之久，尤其高龄患者，不利痰液的排除，有增加肺部并发症的可能性。我们认为有选择性地应用此术式，如何解决胃潴留问题，尚需进一步通过临床观察进行深入研究。
7 近五年并发症的特点
从表1可见手术的并发症逐期减少，手术死亡率亦下降，胆漏、肠漏、胰漏减少，这与诊断的进步、术前准备的完善以及操作技巧有关。而近几年的并发症中感染和应激性溃疡的发生明显增多，应引起足够的重视，术前改善营养状况，纠正低蛋白血症、贫血及水电解质失调，减黄及预防性应用抗生素，术中严格按照无菌操作的原则，减少对腹腔的污染，术后应将腹腔冲洗干净，确保引流通畅。
通过我院67例胰十二指肠切除术后并发症的资料回顾及国内外相关报道的分析，该手术的并发症发生率在多数大医院虽有下降，但仍是不可忽视的问题。加强胰十二指肠切除术围术期的正确处理，对防止和减少并发症及死亡率是关键因素。
作者单位：辽宁葫芦岛，葫芦岛锌厂职工医院