颅底脑膜瘤的显微手术

【摘要】  目的 对在显微镜下手术的颅底脑膜瘤患者进行回顾、分析，以提高其效果及生活质量。方法 按肿瘤生长部位不同，选择不同的手术入路。在切瘤过程中常规使用Zeis显微镜进行手术操作。个别病例术前采用栓塞供瘤血管后再手术。部分未能全切者术后辅以γ－刀放射治疗。结果 31例病例中全切除25例，大部分切除5例，部分切除1例。本组术后无死亡病例。神经功能及症状体征加重1例。3例原术前有癫痫发作患者经手术及术后行抗癫痫治疗后痊愈。余全部都有不同程度恢复、好转或痊愈。结论 颅底脑膜瘤是血运异常丰富的实质性肿瘤，且颅底解剖复杂，凹凸不平，视野视角狭小多变，仍是专科的技术难点、热点之一。笔者认为：对血管异常丰富、风险较大者，应先行供瘤血管的栓塞后再手术。术中使用高速气磨钻扩大视野，骨窗要尽量贴近颅底，降低颅压及充分暴露肿瘤，使用显微操作技术，才能提高手术安全性及手术效果，减少并发症的发生，而显微技术是手术成功、安全的关键。

【关键词】  颅底肿瘤；显微手术

Microsurgery on cranial base meningioma

    CHEN Wei-xin,LIANG Yi-ming,ZHU Biao.Red-cross Hospital of Guangzhou,Guangzhou 510220,China

    ［Abstract］  Objective  Throuhg reviews and analysis of microsurgery in cranial base meningioma to improve the effect of surgery and the quality of life in patients.Methods  Various surgical approaches were chosen according to the position of tumor.Zeis microscope was routinely used during the tumor resection.Embolization of vessels was taken in few patients before surgery.Some patients failed to total removal were assisted with gamma knife afterwards.Results  Of the 31 patients，total resection of tumor were achieved in 25 cases，most resection in 5，partial in 1，no death case.One patient was with aggravated nerve functions，symptoms or signs.Three patients with seizure were all cured after treating with antiepileptic therapy during and post surgery.The rest of patients were in different degree of recovery，improvement or cure.Conclusion  Cranial base meningioma is one kind of solid tumor with rich blood supply，and the skull base anatomy is complicated and vision field is limited and variable，thus it remains one of the technical difficulties and hotspots in neurosurgery field.In our opinion，to those patients with abundant vessels tumors，embolization of vessels should be taken before surgery.During the surgery，high speed drill will help to widen the vision field，bone window should be low enough to close the skull base.And intracranial pressure should be decreased，tumor should be exposed adequately.Microsurgery technique can improve the safety and effect of surgery，reduce complications，which plays the key role in the success and safety of surgery.

    ［Key words］  cranial base meningioma;microsurgery

    随着显微技术的逐渐深入及医疗器械设备的不断发展，颅底肿瘤手术效果得以逐渐深入扩大和提高。笔者对1990～2005年收治并手术的31例颅底脑膜瘤回顾分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者31例，男12例，女19例；年龄31～83岁，平均51岁；病程15天～3年。

    1.2  临床表现  头痛29例，头晕5例，颅内高压征5例，癫痫发作3例，嗅觉、视力、视野障碍5例，情感障碍2例，听力及共济运动障碍1例。肿瘤部位分布：前颅窝9例，中颅窝21例（其中蝶骨嵴外1/3处9例，中1/3处7例，内1/3处3例，颞底2例），后颅窝（岩骨后）1例。肿瘤大小分别为：3 cm以下5例，3～4 cm 19例，4～6 cm 5例，7～10 cm 2例。所有病例术前均经CT、MRI证实，术中、术后病理确诊。

    1.3  影像学表现  CT呈信号均匀一致圆形或类圆形占位病变。增强扫描显著增强25例，颅骨异常及侵袭者3例，肿瘤周围明显水肿者10例，信号不均呈混杂密度5例，而典型“鼠尾征”16例。

    1.4  手术方法  依照肿瘤部位不同选择合适手术入路以及切除程度。本组采用前额入路6例（6/31），翼点入路或改良翼点入路24例（24/31），乙状窦后入路1例。全切除25例，其中3例因侵袭颅骨，术中行颅骨咬除后用钛板修复及脑膜修复重建；大部分切除5例；部分切除1例。术后6例拆线后送外院行γ－刀放射治疗。

    2  结果

    本组1例神经功能症状、体征加重，余好转或痊愈出院。无死亡病例。

    随访：最短3年，最长15年。其中3例残留复发，2例见坏死低密度灶（γ－刀放疗后反应）。

    3  讨论

    颅底外科是现代神经外科的重要分支。尽管近10多年来已取得长足的发展，手术死亡率、致残率较以前有了明显下降。但由于颅底病变本身的生物学特性和颅底病理解剖的复杂性，颅底外科仍面临严峻的挑战，是神经外科的难题、热点之一。当肿瘤侵犯脑神经和重要的血管时，分离和切除肿瘤都会十分困难，且很难修复和重建大范围颅底骨缺损，术后容易出现脑脊液漏、颅内感染等。在目前的社会医疗环境、模式下还有很多有待解决的问题及困难［1］。

    3.1  手术原则问题  自2000年DeMonte［2］提出：“将术后病人生活质量（quality of life，QOL）的高低作为评价治疗方案好坏的关键指标”的观点，已经得到大家的认可。过分强调手术或过度依赖放疗的观点均存在片面性，而个性化的治疗方案日益受到推崇。总之，目前颅底外科手术应遵循如下原则［1］：（1）良好的病变暴露：依照颅底解剖特征，选择路径最短和暴露最充分的入路进行肿瘤切除。（2）骨窗选择尽量接近（贴近）颅底。（3）减少脑组织牵拉，选择最佳手术入路，充分利用解剖间隙，释放脑脊液，充分降低颅压和暴露肿瘤。（4）提高肿瘤切除率和降低手术并发症：联合应用显微镜、手术导航、内镜和各种电生理学监测技术。（5）术前准备硬脑膜、颅骨及软组织重建的合理方案，防止脑脊液漏等并发症，如骨蜡、生物胶、生物腱膜、钛板钉等。（6）把保护脑神经和脑组织功能，提高患者术后生活质量作为决定继续手术或停止手术的主要依据，不能盲目追求肿瘤的全切率。

    3.2  手术入路问题  颅底肿瘤的手术入路选择是现代颅底外科最为关注的课题之一。手术入路的选择有多种［3，4］，各有利弊。而多数学者认为其设计原则应力求术野暴露充分，颅底重要结构得以保护。同时兼顾面部及功能的恢复。单侧或双侧额下入路可用于切除嗅沟、鞍结节、眶顶部或蝶骨平台肿瘤。而对斜坡肿瘤我院此方面经验少。我院最常用的手术入路为前额及翼点入路或改良翼点入路。但对蝶骨嵴内1/3脑膜瘤常感显露不佳，而对岩骨后脑膜瘤则采用乙状窦后入路，成功将肿瘤全切。

    3.3  颅底脑膜瘤附着点处理问题［5，6］  脑膜瘤生长分球形及片状生长两类。术前CT、MRI可明确其部位、大小、生长方式、与周围结构关系。对球形生长者，因包膜完整，一般亦不侵犯周围血管、神经，亦不破坏蛛网膜。因此对这类肿瘤，主要考虑先在肿瘤附着处阻断烧灼处理供瘤血管，视肿瘤大小可完整切除取出。如邻近重要结构，还是采取包膜内分块切除，再沿蛛网膜层从邻近重要结构分离切除之。而对片状生长者，大多呈侵袭性生长，常常包绕重要血管、神经，应先沿肿瘤边缘血管、神经逐一分离，多次分块切除瘤体，避免行瘤内切除。的确分离困难，我们主张：可行大部分切除，不要强求全切，否则可导致严重并发症，甚至有生命危险。特别对在重要功能区域，解剖位置深在，复杂部位的肿瘤（如内1/3蝶骨嵴、岩斜区、海绵窦区、斜坡等），要权衡全切带来的严重后果，果断终止手术，对残留小片状肿瘤可行术后γ－刀治疗。本组无死亡病例，取得如此满意效果，除采取显微微创技术外，还与掌握上述原则有关。

    3.4  颅底与硬脑膜、软组织重建问题［7，8］  颅底及硬脑膜的重建，亦是颅底外科一个重要环节，也是手术关键之一。早年多使用带蒂颞肌筋膜进行修复硬脑膜，近年则使用人工硬脑膜（Bio-Vasculur、Lux生产的脑膜卫士、Dara Guard）。对已侵袭或缺损颅骨（咬除或去除骨片者），则使用钛板、钛钉固定修复。术后由于切口基本位于发际内，亦保留了额、颞等肌肉功能及外形，头形、容貌与术前一样，病人心理、生理无忌。但早前未使用高速气钻，对处理病变骨质，特别是厚硬的嵴骨，处理残端骨面较缓慢、费时、粗糙，出血较多。自使用气磨钻后则显轻松、自如，极大地缩短了颅骨处理时间和减少了出血，使颅底及肿瘤的暴露更充分，路距更贴近。术后整复外形，美容使其符合生理。但对广泛侵袭受累颅底骨或侵犯颅底多个区域的肿瘤，不仅全切困难，而且修复重建大范围缺损棘手，力不从心，从而易致脑脊液漏及颅内感染。

    3.5  供瘤血管异常处理问题  对部分血供特别丰富的颅底脑膜瘤，为减少术中出血，提高手术的全切除率及安全、效果等，术前应进行脑血管造影及选择性供瘤动脉栓塞，这样可以极大地降低手术的风险和难度。栓塞后一般宜24～72 h内进行手术。太早不能完全栓塞供瘤血管，太迟（3天后）则会因肿瘤坏死、液化，影响术野美观及手术的完整性。本组对CT显示供瘤血管异常丰富，解剖部位复杂者5例，为手术安全起见，而行脑血管造影。造影见肿瘤团块状染色显著，供瘤血管增粗如火柴头大小。其中4例在造影中即行供瘤血管栓塞。3例栓塞后选择次日再行手术切除肿瘤。1例因栓塞后4 h意识障碍即急复查CT，见患侧大脑半球大片低密度影，即急诊手术行开颅去骨瓣减压，肿瘤切除术，并予以扩容、解痉、抗凝、护脑等综合抢救处理，抢救成功。患者出院时仍留下后遗症——不完全性偏瘫，但生活尚能自理。而另1例未能栓塞。如何掌握栓塞供瘤血管的准确性及技巧仍有待进一步提高。

    3.6  骨瓣大小与微创问题  当今手术均提倡微创，其特点就是采用手术显微镜来进行局部解剖显露病灶。用精细手术器械进行剪、切、割、分离、牵拉、吸引等手术操作，并采用双极电凝进行细小血管止血，目的是减少手术所引起的创伤，保存脑神经组织功能，缩短术后康复期。这些都要求神经外科医生熟悉这些部位解剖。术前行MRI或MRA及必要时DSA，了解肿瘤血供与周围血管及神经的关系。术中动作轻柔，操作技巧娴熟，避免反复烧灼、牵拉等损伤，耐心、细致，才能获得较好的效果。而对骨窗的设计，虽锁孔手术较流行，但我们认为，应以最短距离，显露病灶为目的，才能成功完全切除病灶，或保护好周围脑组织，尽量减少不必要的开颅范围，并且取得更好的效果。

    总之，颅底脑膜瘤是血运异常丰富的实质性肿瘤，且颅底解剖复杂，视野视角狭小多变，仍是目前专科的难题、热点之一。要提高颅底肿瘤手术效果，必须加大局部解剖及显微操作技术训练以及高、尖、精细医疗设备的使用及综合治疗，但显微外科技术是各种技术的精髓及主导。

【参考文献】
  1 李世亭.颅底外科的现状与思考.中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（1）:1-2.

2 De Monte F,Ginsberg LE,Clayman GL.Primaly malignant tumors of the sphenoidal Sinus.Neurosurgery,2000,46（5）:1084-1091.

3 章翔.广泛开展颅底肿瘤外科治疗研究.解放军医学杂志，2002，27（7）:565-567.

4 赵孟龙，周晓平.颅底部肿瘤的手术治疗.现代肿瘤医学，1996，4（1）:9-15.

5 郑伟明，瞿宣兴，钟鸣，等.颅底脑膜瘤的显微外科治疗.中华外科杂志，2000，38（6）:429-431.

6 杨雷霆，黄玮，黄祜鸿，等.翼点入路在显微神经外科的临床应用.广西医科大学学报，2000，17（1）:77-79.

7 张剑宁，章翔，郭衍.改良翼点入路显微直视手术切除海绵窦肿瘤.解放军医学杂志，2002，27（7）:571-572.

8 李秋松，陈立华.颅底重建手术的进展.国外医学：神经病学神经外科学分册 2000，27（3）:119-121.

作者单位：广东广州，广州市红十字会医院