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【摘要】 目的 介绍肱骨头骨折保守治疗方法及疗效。方法 保守治疗肱骨头骨折48例，全部患者分别于首次就诊后3～12个月复查，观察治疗效果。结果 48例患者骨折愈合29例，延迟愈合18例，不愈合1例。愈合时间为3～10个月，平均6.5个月。结论 移位较轻或手法复位后较稳定的骨折保守治疗均可获得满意效果。
【关键词】 肱骨；骨折；保守治疗
肱骨头骨折一般由较大的暴力直接撞击造成，有腋丛血管神经损伤的危险。考虑到肩关节的复杂性，有时开放性手术也难以恢复关节面的平滑，且手术进一步加重骨折周围软组织损伤，损伤了肩袖的完整性，破坏了血运，增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死的几率。手法复位外固定具有方法简单、疗效可靠、患者痛苦少、治疗费用低的特点，很适合在基层推广。基于以上各点的考虑，保守治疗—手法复位外固定不失为一种很重要的治疗手段。自2002年9月至2008年12月武汉市汉南区人民医院采用手法复位外固定治疗肱骨头骨折48例，取得较满意效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例均为外伤性闭合性骨折，其中男22例，女26例；年龄最大85岁，最小13岁，平均38岁；伤后来诊时间最早1 h，最迟5天；左侧25例，右侧23例；肱骨头内翻23例，后翻8例；伴肩关节脱位17例。
1.2 治疗方法 接诊后完善检查，若有其他更严重的伤情先行处理。本文重点讨论肱骨头骨折的处理。可采用臂丛麻醉或关节腔内麻醉，既可镇痛，又可松弛患肢肌肉，尤其是肌肉发达的青壮年患者更有必要。若无手法复位只外固定可不予手术室麻醉，只需肌注度冷丁、吗啡类镇静镇痛药物。在X线下进行复位操作可能复位效果更佳，但医生会受到X线照射。若欲行复位，下面方法可作参考。以左侧为例：患者仰卧，嘱放松。术者位于患者左侧，面对患肩，以右手托住患肢肘部，上臂徐徐上举，肩稍外展，前臂弯曲，前后旋转，同时左手拇指摸到肱骨头后，上下滑动，顶住肱骨头（向外上后方），余指置于肩峰。不过肱骨头位于关节内一般难以扪及，所以笔者认为采用适度向外下方的拔伸牵引，有利于脱位关节的复位。配合采取擒拿捺正，矫正骨折侧方移位和成角，并借助远侧端骨干的杠杆作用，顺势纠正肱骨头的内、后翻。外固定的选择也很重要，一般有外展架固定，肩关节内收，上臂贴胸绷带固定，前臂三角巾悬吊，注意观察末梢血循环。固定期间要注意经常调整外固定会松动、移位，长时间对皮肤也有损伤，要注意保护。一般考虑肩关节活动的功能，选用外展架。由于患者体形不一，我们采用的都是自制外展架，并且嘱咐患者经常复诊对外展架进行调整。一般外固定4～6周后，复查X线片，可尝试早期功能锻炼，以保证肩关节活动的功能，若愈合恢复较慢，也可延长外固定时间。
2 结果
本组17例骨折伴脱位患者，复位后X线摄片复查，有脱位的全部予以复位。骨折达到近解剖对位28例，良好对位14例，对位尚可5例，1例骨折不愈合，其他骨折均愈合。随访1～2年，按肖天裕等［1］的肩关节功能标准判定：优（前曲、外展、上举及内外举较健侧差15°以内）28例；良（上举及内外举较健侧差25°，外展及后伸正常）18例；满意（肩关节各个方向活动旋转较健侧差45°以内）2例。
3 讨论
归纳肱骨头骨折保守治疗的适应证为：（1）存在手术禁忌，无法行手术治疗。（2）不愿手术，选择保守治疗。比如老年人，对患肢功能恢复要求不高，或恐惧手术，或存在经济问题。（3）无明显的血管神经损伤，关节面骨折处移位不明显，伴肩关节脱位的肱骨头骨折，脱位时间不长，骨折对关节面影响不大。本病是接近关节的骨折，容易发生关节粘连，并发肩周炎，并可导致关节功能障碍。故在有效的复位情况下，恢复关节正常功能尤为重要。可于3～6周复查X线片，改三角巾悬吊，适度功能锻炼。要注意动作轻柔，勿用暴力，否则造成骨折更大的移位甚至血管神经损伤，尤其是从腋下扪及肱骨头。肌肉过于发达者，肩部被丰富的肌肉组织包围，不易扪及到关节部。对于翻转比较厉害的不易复位，就算复位以后也易移位，以后可能影响肩关节的外展功能。反复复位不甚妥当，造成再次的错位，软组织损伤，关节腔内淤血肿胀。随着手术理念的更新以及手术技术的提高，现在手术指征也相对放宽。老年患者复杂骨折的非手术治疗常常会导致骨折愈合不良和凝肩，所以对年轻的和经常活动的老年患者即使有很小的结节和关节面移位，为了远期肩关节的功能，也考虑手术［2］。目前，对肱骨近端3、4部分骨折多采用手术切开复位内固定和人工肱骨头置换术［3］。对于伴有血管及神经损伤，有肱骨头坏死可能，或陈旧性脱位，手法复位失败，保守治疗效果不理想的都可采取积极的手术治疗方法。
【参考文献】
1 肖天裕，顾云伍.中西医结合治疗骨折临床经验.天津：天津科学技术出版社，1984，1249.
2 Wanner GA,Wanner-schmid E,Romero J,et al.Internal fixation of displaced proximal humeral fractures wih two one-third tubular plates.J Trauma,2003,54（3）:536.
3 王群波，蒋电明，李智,等.人工肱骨头置换治疗肱骨近端复杂骨折.中华创伤杂志，2006，22（3）：175-178.
作者单位：430090 湖北武汉，武汉市汉南区人民医院