采用半股骨膝关节置换治疗老年股骨髁上骨不连

【摘要】  目的 探讨老年人股骨髁上骨折骨不连的治疗。方法 采用手术治疗，一期采用半股骨膝关节置换术或先期取出内固定物；术后3～6个月后采用半股骨膝关节置换术恢复膝关节功能。结果 治疗5例，术后12个月均有随访。4例3～6个月内弃拐，1例术后8个月弃拐；5例功能恢复良好。结论 采用人工半股骨铰链式膝关节假体置换治疗老年股骨髁上骨折骨不连的治疗方法值得参考。

【关键词】  内固定；股骨髁上骨折；骨不连；半股骨铰链式膝关节置换

股骨髁上骨折是临床常见骨折，膝关节为身体重要负重关节，膝关节附近骨折手术难度及手术范围大；周边组织条件差；选择合适的手术方式需全面衡量。但常因为膝关节本身的运动特点和老年人骨质疏松等因素。致老年股骨髁上骨折骨不连时有发生，我们采用人工半股骨铰链式膝关节假体置换治疗老年股骨髁上骨折骨不连5例，效果满意。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2003年10月至2007年10月73311部队科盾医院骨科共收治5例老年股骨髁上骨折骨不连，男3例，女2例，年龄58～75岁，平均66.4岁。3例一期置换，2例二期置换。本组应用多孔涂钛表层金层体一钴铬钼（CoCrMo）和超高分子量的聚酯核（UHMWPE）构成的人工半股骨铰链式膝关节假体。病例病史3～7年；X线片：均有股骨髁上骨折明显骨不连，假性愈合，假关节形成，膝关节间隙变窄，僵化，钙化；骨质疏松明显；钢板和螺钉变形或断裂，退出或脱落于关节腔。

    1.2  手术方法

    1.2.1  体位及显露  患者1例全麻；4例连续硬膜外麻醉；检查后术前准备充分；3例一期取出钢板和螺钉同时采用人工半股骨铰链式膝关节假体置换。2例局部组织条件差，一期手术单纯取出钢板和螺钉；二期手术于3个月后进行。为了减少损伤和有利术后膝关节的稳定，尽量从原切口扩创进入，紧贴骨膜用电刀剥离；待替换的骨组织可分段取出，以减少损伤。Kerrson钳咬除髌骨缘骨刺，并给边缘轻度剥离；有利髌骨功能恢复，防止疼痛发生。

    1.2.2  假体的放置  通用进口骨水泥堵塞股骨髓腔及胫骨髓腔，加用聚酯垫；有利膝关节运动缓冲。均采用多孔涂钛表层金属体—钴铬钼（CoCrMo）和超高分子量的聚酯核（UHMWPE）构成的人工半股骨铰链式膝关节假体。术后放置引流管，逐层缝合伤口，无菌敷料包扎。

    1.2.3  术后处理  术后第二天，即鼓励患者自主活动。负重功能锻炼于3个月内逐步进行，治疗全过程调理骨质疏松。跟踪指导功能锻炼及指导有条件的物理治疗。

    2  结果

　　术后12个月均有随访。1例8个月弃拐，余均于3～6个月内弃拐。根据HSS膝关节评分标准，术前评分为20～31分；术后评分68～75分。5例下肢功能改善明显，恢复良好。

    3  典型病例

　　患者，男，75岁，1999年10月因右股骨髁上斜型骨折行加压钢板加拉力螺钉固定术（普通加压钢板），术后半年开始出现不适；患处疼痛，扶拐；未予重视和治疗。后逐渐加重，形成假关节，内翻。2006年10月于我院门诊时，如以膝为中心，两肢端外翻成角约150°，固定钢板的6枚螺钉已断为9节，钢板远端已突出到皮下，切开后见骨不连，假关节形成，膝关节僵化；交叉韧带钙化，半月板部分钙化；周边组织机化、僵化；炎性增生及不规则磨损，部分组织面被金属钉磨黑。取出内固定物后2周伤口愈合。半年后行股骨下段及全膝铰链式关节置换。周边炎性组织及髌骨周边作修复处理，术后愈合好，指导功能锻炼；3个月后弃拐，现功能良好。

    4  讨论

　　临床工作中，骨折骨不连常有发生［1］，但老年人群有其特殊性。尽管随着医疗卫生保健的发展，骨质疏松发生年龄有推迟趋势，但老年人群骨质疏松的预防仍是努力的方向，并且老年人多合并心、肺、肾等多脏器功能减退等有关疾病；自然就造成两方面的后果，随年龄的增加，骨质疏松等病情加重，骨折风险加大，极易骨折；骨折后不易愈合。骨折未愈合时，外固定或内固定不够坚强和稳定；选择的固定方法不合适。使膝关节的正常运动；如膝关节在伸直过程中产生的股骨内旋运动［2］。以及运动时的间歇冲击作用于骨折断端。膝关节强直而骨质疏松者，由于膝部杠杆作用增加［3］，自然也就加大了骨折骨不连的风险。

    如果已发生骨不连，我们采用一期或二期手术治疗为较好的治疗方法之一。膝关节条件允许时尽量一期手术置换；组织条件差时，一般一期处理原来的内固定物，伤口愈合后，做功能锻炼和置换器材等准备。需要强调的是，器材商为防止器材损伤断裂，常把置换器材股骨内芯做的较大，人为地延长手术时间；但是，置换器材的强度与内芯大小何时最佳仍值得探讨。另外，老年人骨折愈合慢，由于医患等原因，常人为延迟已发生骨不连患者的治疗时间，使 伤处软组织条件逐渐变得更差，在某种程度上增加康复难度。本组患者均于骨折3年后再诊治。

    股骨下段骨折的治疗方法较多，但骨不连情况仍时有发生，以老年人来说，选择合适的治疗方法尤为重要，对于股骨下段骨折骨不连的后期处理，人工半股骨膝关节置换为较好的治疗方法之一。笔者愿向同仁们学习更好的治疗方法并推广应用。

【参考文献】
  1 刘树清，胥少汀.股骨髁上骨折的槽形角状钢板固定.中华外科杂志，1988，26：736.

2 吕厚山.人工关节外科学.北京：科学出版社，1998，237.

3 陆裕朴.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991，671.

作者单位：1 362700 福建石狮，73311部队科盾医院骨科 2 福建泉州，解放军第180医院骨二科