单侧多功能外固定架治疗胫腓骨多段骨折36例体会

【摘要】  目的 回顾评价外固定架治疗胫腓骨多段粉碎性骨折的优点。方法 胫腓骨多段粉碎性骨折36例，对开放骨折先行彻底清创，显露骨折端，将粉碎劈裂骨折用拉力螺钉或钢丝克氏针行有限内固定，选择合适的位置进钉，复位后外固定架固定，闭合创面。结果 随访8个月～2年，20例达到解剖复位，其他均达到功能复位。X线片显示骨性愈合时间为2～12个月，无骨不连发生。骨钉松动6例7钉；钉道炎性变5例8钉；创面感染4例。结论 外固定架固定符合生物学固定原则，对骨折处血运破坏小，抗感染能力强，是治疗胫腓骨多段粉碎性骨折首选方法之一。

【关键词】  胫骨骨折；骨折外固定；外固定器

我科自1999年12月～2005年3月应用单侧多功能外固定架治疗胫腓骨骨折186例，其中多段粉碎性骨折36例，取得满意的效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组36例，其中男28例，女8例，年龄12～70岁，其中19～41岁占90％以上。开放性骨折30例，按Gustilo分度：Ⅰ度8例，Ⅱ度10例，Ⅲ度12例，合并骨筋膜室高压3例。

    1.2  治疗方法  对开放性骨折先行彻底清创，根据情况延长或另行小切口，显露骨折端，将粉碎劈裂的骨折用拉力螺钉或钢丝克氏针行有限内固定，使粉碎不稳定性骨折变为相对稳定性骨折。这有利于复位及提高骨折固定的稳定性。再选择合适位置进钉，复位上架固定。创面多能通过皮肤网眼减张。桥形皮瓣、舌形皮瓣、肌蒂瓣转移、游离植皮等方法一期闭合创面。对难以闭合者，尽量用软组织覆盖骨创面，避免骨组织裸露，防止术后骨坏死，创面二期植皮。根据污染及创伤程度放置引流。对闭合性骨折采用1处或2处小切口切开直视下复位，尽量不剥离骨膜，对骨折端血运影响小，复位确切取得了满意的效果。对骨筋膜室高压患者行切开减压。

    2  结果

　　本组36例，随访8个月～2年，平均1.2年。36例中20例达到了解剖复位，其他均达到功能复位。X线显示骨性愈合时间为2～12个月，平均5.1个月，无骨不连发生。骨钉松动6例７钉；钉道炎性变５例８钉（22%）、创面感染４例。其中合并部分骨坏死骨髓炎1例。本组中36例平均术后6周恢复膝、踝关节正常活动度，3例因创面感染和瘢痕形成，踝关节活动部分受限。终末随访时下肢功能优良率达92%。

    3  讨论

　　对长骨多段骨折，既往采用牵引复位石膏固定，钢板螺钉固定及钢丝捆扎内固定等。因有多个折端，牵引力量难均匀达到各个节段，骨折对位对线难，基本复位后维持亦难；钢板螺钉及钢丝捆扎内固定需大范围剥离骨膜并有异物存留，易造成骨不连、感染等并发症。应用外固定架可选用4钉、5钉甚或6钉，结合螺钉和克氏针等有限内固定，固定各节段，复位好、固定牢，可早期功能锻炼。外固定符合生物学固定原则，对骨折处血运影响小，有利于骨折愈合。Clats等［1］的研究证实外固定对粉碎骨折的治疗明显优于钢板内固定。本组病例均为难以愈合的多段骨折或粉碎性骨折，平均5.1个月达到骨性愈合，表明外固定架有利于多段、粉碎性骨折的愈合。压应力能刺激骨生长［2］，但加压到什么程度合适，也就是最适的加压量是多少，很难确定。在手术过程中根据不同的个体、不同的骨折类型，给予适当加压。长期坚强固定后产生应力遮挡效应，不利于骨愈合和骨重建。何时去除外固定架装置不能一概而论。由于骨折加压固定后多为一期愈合，较少有内外骨痂形成，因此以骨痂形成的多少来决定是否去除加压装置，放松加压螺帽，往往固定时间过长。我们体会：对于稳定性骨折术后6周左右，不稳定粉碎性骨折术后3个月左右，去除加压装置，形成弹性固定，避免骨折处应力遮挡，患肢逐渐负重，增加压应力，加快骨折愈合。胫腓骨多段粉碎骨折为高能量性创伤，往往同时合并局部软组织的严重挫伤，肢体肿胀，甚至有骨筋膜室高压，闭合复位需反复多次操作也很难成功，也很难达到解剖复位，这样就加重原创伤。我们主张小切口直视下骨折复位，因切口小，剥离骨膜少或不剥离，对局部血供影响小，往往一次复位成功，多能达到解剖复位，有利于固定及骨折的愈合。同时切开也能使渗液、渗血排出，使筋膜室压力下降，避免骨筋膜室高压的形成，对确诊为筋膜室高压症患者切开减压二期缝合。并发症防治：（1）钉道炎性变，文献报道4%～40%［3］，本组14%。主要原因除固定时间长，钉的松动滑移，钉对皮肤的压迫刺激，敷料或衣物反复刺激，水性物质浸泡钉道口等因素外，另一个重要原因是基层医院大部分是农村患者，患者自身卫生条件和自我护理质量差。因此患者自身卫生改善，出院时指导患者钉道护理常识，对预防钉道炎性变相当重要。指导患者定期给酒精、洗必泰、碘伏消毒均能取得防止钉道炎性变的发生。（2）钢钉松动，发生部位主要在近关节处，特别是松质骨内的骨钉更易松动，其原因主要有钻头直径偏大，固定钉反复进退操作，松质骨用皮质骨螺钉，固定架固定不牢固出现异常活动，受力主要集中在固定架及钉上。（3）创面感染并骨髓炎，主要原因有清创不彻底，创伤污染重，骨组织裸露。注意彻底清创，避免骨组织裸露，创面细菌培养选用敏感抗生素，术后及时换药。

【参考文献】
  1 Clats，Heitemeyer，Krischak G，et al.Fixation technique influences osteogenesisof comminuted fractures.Clin Orthop，1999，265:221-229.

2 朱通伯，戴尅戎.骨科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，1998，61-71.

3 魏延云，陈静秋，俞乃琴，等.骨外固定钉孔细菌检测研究.中华医院感染学杂志，1988，8（2）:99-100.

作者单位：843200 新疆阿克苏，阿克苏地区库车县人民医院骨二科