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【摘要】 目的 探讨无柄人工髋关节置换术的临床效果。方法 对20例患者施行无柄人工髋关节置换，对疗效进行评价分析。结果 20例患者疗效满意，随访5～24个月，平均12.6个月，平均Harris评分92.1分，优16例17髋，良3例3髋，可1例2髋，优良率90.9％。结论 无柄人工髋关节置换术创伤小，出血少，并发症少，易于翻修，疗效满意可靠，较适合高龄及年轻患者。其远期疗效有待进一步观察。
【关键词】 髋关节；关节置换；无柄
Preliminary reports about clinical application of stemless hip replacement
LI Duan-yun，ZHOU Zhe，CHEN Wei-zhang，YANG Xiao-jun.Department of Orthopedics,the Third Hospital of Yiyang city，Yiyang 413002，China
［Abstract］ Objective To observe the clinical effect of stemless hip replacement.Methods The stemless hip replacement was performed in 20 cases and the effect evaluated.Results Follow-up for average 12.6 months（5～24 months） showed satisfactory outcomes in all cases after the stemless hip replacement.Based on harris scale（averaging 92.1），the excellent result was seen in 16 cases，good in 3 cases and common in 1 case，with total excellence rate of 90.9%.Conclusion Stemless hip replacement is characterized by little trauma，less blood loss，less complications and fitting for revision.The general effects of this technique are satisfactory.It is especially suitable for the old and weak cases or the young cases who need hip replacement.The long term outcomes need further evaluation.
［Key words］ hip joint；hip replacement；stemless prosthesis
人工髋关节置换已有近百年历史，无柄人工髋关节是在有柄人工髋关节和人工髋关节表面置换基础上不断改进发展起来的新型人工髋关节置换手术，因保留了全部的股骨颈和部分股骨头，力学传导与分布更接近于人体的自然生物力学状态，不需要扩髓，术中并发症少，远期翻修容易等优点［1，2］，近年来临床报道逐渐增多。笔者2005～2008年2月开展无柄人工髋置换术20例22髋，近期随访疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男12例，女8例，年龄34～82岁，平均56.6岁，其中股骨颈骨折8例，股骨颈骨折继发股骨头坏死4例，股骨头无菌坏死6例（7髋），强直性脊柱炎并髋关节强直1例（2髋），骨关节炎1例。20例22髋都行全髋置换术。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉，患者取侧卧位。采用后外侧切口，显露关节囊，将前外侧大部分关节囊及滑膜切除，显露髋臼缘、股骨头及股骨颈，然后使髋关节脱位，清理股骨颈及基底部周围的软组织，充分显露出大小粗隆上缘的颈、基底平台。用克氏针定位于股骨颈中心位，颈干角约130°，前倾角约10°，钻入中心定位针，用塑骨器修整塑形股骨颈，一般尽量保留股骨颈的皮质骨使股骨头与股骨颈成为一圆柱体，选择好符合股骨颈直径的平台试模套入股骨颈，在试模平台上横断股骨头。先做髋臼安装手术，手术方法与常规有柄髋关节置换相同，在拉开股骨颈时用一把髋臼拉钩置于髋臼前沿将股骨颈拉开，再用拉钩将髋臼周围组织拉开。再选择合适的股骨颈假体罩杯，套在经过修整的股骨颈上，并用打入器打紧，必要时可放入取下的一些松质骨于罩杯内，罩体的裙脚部分必须紧贴大小粗隆与颈肩平台紧密相吻合，在假体上端中心定位孔处拧入一枚直径为8 mm 的中心拉力螺钉，再在罩体的上下方各植入一枚松质骨螺钉，一枚在大粗隆部，一枚在小粗隆的前上方，中心螺钉穿出部应在大粗隆下1～2 cm处靠近股骨外侧为宜；选择适当的可调节头紧固于罩杯椎台上，复位成功后屈髋并内收，查看是否脱位，冲洗伤口，关闭切口，放置引流管。
1.3 术后处理 术后仰卧，患肢穿防旋鞋，患肢保持外展30°～40°。术后三周摄床边X线片了解关节假体安置情况。常规应用抗生素7～9天。术后第一天即可开始股四头肌等长收缩训练，1周后可适当进行床上肢体活动训练，或使用CPM行患肢被动关节锻炼，2～4周后扶拐下地练习行走。
2 结果
所有病例均得到临床随访，平均手术时间154.3 min，最长手术时间310 min，平均出血量380 ml，最大出血量1 560 ml。4例患者术后20天拆线后下床扶拐活动，1例术后4周扶拐下床活动，5～6个月后都弃拐自行活动，髋关节活动良好。无髋部痛、脱位等，20例患者均获随访，平均随访5～24个月。平均Harris评分优16例17髋，良3例3髋，可1例2髋。所有病例术后摄片复查均显示髋关节位置良好；无明显髋关节假体松动（Harris关节功能评价标准，满分100分，疼痛44分，行动能力33分，生活能力14分，关节活动范围5分，畸形4分，总分≥80分为优，≥60分为良，≥40分为可，<40分为差）。
3 讨论
3.1 无柄人工髋关节的原理 无柄人工髋关节由股骨颈保护装置（罩杯）、可调节小头、中心骨钉和髋臼杯组成，无柄人工髋关节置换时只将股骨头切除，保留股骨颈，将股骨颈打磨后，再将罩杯安装在股骨颈端，通过中心拉力螺钉和大小转子端拉力螺钉把无柄罩杯固定在股骨颈端。无柄人工髋关节假体采用外罩镶嵌式固定方法，保留了股骨颈自然的解剖形态，假体植入操作的解剖关系准确，从而达到有效的早期无骨水泥固定和后期用骨水泥固定模拟骨组织自然生长状态，进行生物力学试验研究，表明新型无柄解剖型人工髋关节具有低应力、高强度和小变形、抗松动、高刚度等一系列优异的力学特点。无柄人工髋关节置换术保留股骨颈，不需要扩髓，供应股骨颈的股骨滋养动脉在股骨干髓腔内走行，无柄人工髋关节置换手术有效地保护了股骨颈的功能，有利于置换术后远期假体罩杯周围新生骨的生成。无柄人工髋关节置换术的早期通过无柄罩与股骨颈间有着紧密镶嵌和螺钉固定，远期假体罩杯因股骨颈血供没有破坏，假体罩杯周围植入的自体骨可以生产大量新骨，起到远期生物固定作用。钱齐荣等［3］利用12只山羊进行无柄人工髋关节置换术试验，分别于术后1、2、3个月宰杀山羊，取股骨近端标本，显微镜观察发现，术后3个月假体窗口区可见大量成骨细胞、骨细胞和新生骨板生成，并凸向窗口外。
3.2 手术适应证的选择 无柄人工髋关节适应证广，主要包括：（1）各种原因引起的股骨头坏死；（2）先天性髋关节发育不良；（3）类风湿性关节炎；（4）创伤性关节炎、骨性关节炎；（5）保留大部分股骨颈、股骨颈骨折等。无柄人工髋关节置换术由于保留了全部股骨颈和部分股骨头，再次手术翻修较有柄髋关节置换术容易，因此无柄人工髋关节置换术的年龄可适当放宽。有学者提出45岁以下的中青年更为适用。本组病例年龄最小37岁，最大82岁。也有学者提出可以应用于老年患者，我们认为老年患者骨质疏松明显，应用无柄人工髋关节是否会引起股骨颈或股骨距骨折发生率增高值得进一步临床观察。
3.3 手术操作注意事项［4～6］
3.3.1 手术暴露困难 无柄人工髋关节置换手术入路通常采用后外侧入路，术后只切除股骨头，需保留股骨颈，因股骨颈的存在，会给髋臼的显露带来困难，我们选择的病例都为股骨头坏死病例，这类患者病史长，通常有关节囊挛缩，髂腰肌、内收肌过紧等问题，术中打磨髋臼时会遇到髋臼磨钻打磨困难。我们通过总结，在暴露髋臼时，先将髋臼切除充分，髂腰肌、内收肌适当松解，用一把髋臼拉钩置于髋臼前沿将股骨颈拉开，这样可以充分暴露髋臼，同时手术时间也明显缩短。
3.3.2 股骨颈中心定位问题 无柄人工髋关节置换术中心定位器是根据正常的股骨头颈结构设计的，股骨头坏死或类风湿性关节炎等患者股骨头颈变形严重，我们在使用该定位器时，发现定位困难，通常不能定位到股骨颈中心位置。有学者主张先将股骨头塑小，或先塑形股骨颈，再找中心点。此法虽然可行，但重复步骤太多，且定位股骨颈中心凭经验，对于初次手术操作存在一定困难。笔者发现术中使用克氏针定位可靠、简单，只需将克氏针放在股骨颈中心位上，然后在股骨中心点进针保持10°～150°和定位克氏针平行打入定位针。置入定位针后塑骨要选择合适的塑骨器，股骨颈特别是股骨颈基底部的骨皮质不要破坏，保持股骨颈足够的坚强度，避免股骨颈骨折的发生。
3.3.3 假体的选择问题 无柄人工髋关节早期稳定主要靠股骨颈和假体罩杯紧密结合固定及中心钉和大小转子拉力螺钉固定。选择假体罩杯时，要根据股骨颈塑骨器型号大小选择，罩杯安放时以下边角在小转子上方稍前，上边角与大转子吻合，罩杯中部要和股骨颈基底部贴合，不要过大或过小，否则容易造成罩杯松动，术后疼痛；中心钉和大小转子拉力螺钉要足够长，以穿过对侧皮质骨为宜。假体固定后要在罩杯部植骨，植骨可选用股骨头正常部分或打磨髋臼时产生的骨泥，以利用术后新骨再生固定假体罩杯，起到远期生物固定作用。
3.4 无柄人工髋关节的优缺点
3.4.1 优点 无柄人工髋关节是人工髋关节置换史上的一个进步，无柄人工髋关节只需切除股骨头，保留股骨颈及正常的颈干角和前倾角。假体罩杯固定在股骨颈上，符合人体生物力学要求。无柄人工髋关节不需要扩髓，可以避免扩髓时产生的并发症。术后需翻修时翻修容易，翻修不会破坏股骨干，并可以改用有柄人工髋关节；适应证广，年龄可适当放宽。
3.4.2 不足 无柄人工髋关节术中技术不熟练时操作困难，手术时间较长。早期为机械固定，患者术后卧床时间长，常需卧床2～4周才能起床活动，术后早期活动量多时存在假体松动的可能。无柄人工髋关节临床应用时间不长，目前还没有大量的病例进行临床对照研究，早期疗效尚可，远期疗效还需进一步临床观察研究。
【参考文献】
1 李强，王志义.人工髋关节置换术后评估方法的研究.中华骨科杂志，2001，21（12）：721-725.
2 费琴明，洪水棕，陈统一，等.无柄解剖形人工髋关节生物力学实验研究.生物医学工程学杂志，2005，22（1）：104-107.
3 钱齐荣，苟三怀，吴宇黎，等.新型无柄人工髋关节生物固定实验研究.第二军医大学学报，2000，21（7）：689-692.
4 王明才，赵谦，吴维才，等.无柄解剖形人工髋关节置换术临床试验24例报告.生物骨科材料与临床研究，2004，1（3）：17-19.
5 林月秋，徐永清，王元山，等.无柄解剖人工髋关节置换术40例.中华创伤杂志，2006，22（11）：820-823.
6 钱本文.保留股骨颈的人工髋关节置换术.中华创伤骨科杂志，2007，9（9）：805-807.
作者单位：413002 湖南益阳，益阳市第三医院骨科