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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2009年第6卷第2期

重度骨盆骨折合并休克急诊救治探讨

来源:《中华现代外科学杂志》
摘要:【摘要】目的探讨重度骨盆骨折合并休克的急诊救治方法并观察疗效。方法我院急诊科接诊的42例闭合性重度骨盆骨折合并休克患者,给予实施急诊救治措施:给予快速补充血容量,其中28例给予应用骨盆外固定支架固定骨盆,11例给予应用外固定支架+股骨髁上牵引固定骨盆,3例急诊行髂血管探查结扎术。结果37例患者......

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【摘要】  目的 探讨重度骨盆骨折合并休克的急诊救治方法并观察疗效。方法 我院急诊科接诊的42例闭合性重度骨盆骨折合并休克患者,给予实施急诊救治措施:给予快速补充血容量,其中28例给予应用骨盆外固定支架固定骨盆,11例给予应用外固定支架+股骨髁上牵引固定骨盆,3例急诊行髂血管探查结扎术。结果 37例患者休克纠正、存活,5例患者死亡。结论 稳定骨盆环及快速补充血容量是对骨盆骨折并失血性休克患者的有效救治措施,床旁介入性血管栓塞术是救治骨盆骨折合并髂血管损伤的有效方法。

【关键词】  骨盆骨折;休克;急诊救治

Emergency treatment of  severe pelvic fracture  combined hemorrhagic  shock

    LI Pei-hao,XIE Yi-bo,ZHU Jia-wu.Department of Orthopaedic Trauma,188th Hospital of PLA,Chaozhou 521000,China

    [Abstract]  Objective  To explore the emergency treatment methods and clinic effects of severe pelvic fracture combined hemorrhagic shock.Methods  In our emergency department,42 patients with severe pelvic fracture combined hemorrhagic shock were treated with emergency treatment methods:all cases were treated with fast fluid resuscitation,28 cases of them were treated with external fixation,11 cases were treated with external fixation and skeletal traction through sup condyle of femur,3 cases received operative procedures for exploring the iliac vas.Results  37 patients’s shock were cured and they were living,5 patients died.Conclusion  To fix the unstable pelvic fracture and be treated with fast fluid resuscitation,are the effective emergency treatment methods for severe pelvic fracture combined with hemorrhagic shock.Intervention vas embolism operation is an effective treatment on pelvis fracture with iliac vas trauma.

    [Key words]  pelvic fracture;shock;emergency treatment

    骨盆骨折多由交通事故、重物砸压、高处坠落等高能量损伤造成。骨盆骨折50%以上伴有各种合并症,25%伴有其他多发伤。骨盆骨折最严重的合并症是失血性休克和盆腔脏器损伤,救治不当将导致死亡。临床工作中,通常将骨盆环失去稳定性的骨盆骨折称之为重度骨盆骨折。现将我院2003年4月~2008 年4月急诊科接诊重度骨盆骨折合并休克的42例患者报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组42例中,男30 例,女12例。年龄18~55 岁,平均34岁。致伤机制多系直接暴力,其中交通事故伤25例,高处坠落伤10例,重物砸压伤7例。按Tile分型:B1型17例,B2型8例,B3型4例,C1型6例,C2型7例。其中合并尿道损伤7例。平均就诊时间为伤后30 min~2.5 h。就诊时收缩压≤70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),均有重度休克一般表现。

    1.2  治疗  42例患者入院后尽量减少搬动,即刻建立两条以上的静脉通路,快速输入平衡液2 000~3 000 ml,随后输红细胞混悬液及全血800~2 000 ml,以补充血容量,保留导尿,仪器监护。仅考虑骨盆骨折者,摄床边X线片检查;怀疑合并腹部脏器损伤者,于骨盆兜保护下一次性进行腹部、骨盆CT检查。明确骨折类型后,根据情况急诊行外固定术,固定方法:B型骨折行骨盆外固定支架固定,C型骨折行外固定支架+股骨髁上牵引固定,合并尿道损伤者行膀胱造瘘术。5例考虑髂动脉损伤者,2例按上法保守治疗,3例急诊行髂血管探查结扎术。

    1.3  结果  应用外固定支架或联合骨牵引固定骨盆39例,24 h内37例恢复至收缩压≥90 mm Hg,2例考虑髂动脉损伤者死亡,伤后72 h存活率95%;另3例考虑髂动脉损伤者术中死于大出血。总死亡率12%。

    2  讨论

  重度骨盆骨折多是直接暴力所致,出血性休克是骨盆骨折的最严重并发症,这与其解剖学特点密切相关。骨盆主要由松质骨构成,骨盆内血液供应主要由髂内动脉供给,该动脉沿盆壁行走,发出壁支、脏支。壁支发出闭孔动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上动脉、臀下动脉,同时伴有相应的静脉。脏支发出子宫动脉(女性)、膀胱上动脉、膀胱下动脉、直肠下动脉、阴部内动脉,盆内脏器静脉相互吻合成丛与同名动脉伴行,最终汇入髂静脉。目前认为骨盆骨折出血的来源包括骨折端出血、动脉破裂出血、盆腔静脉丛出血、盆壁软组织和盆腔内脏器出血。严重骨盆骨折出血多迅猛,多合并失血性休克,是伤后早期致死原因。在急诊科除实施液体复苏救治休克外,外固定支架稳定骨盆环也是控制出血的重要措施,大部分病例经此方法救治,休克得以纠正。然而临床实践中发现,部分病例经以上措施救治后尚不能控制内出血,休克进一步加重并导致死亡。如何提高重度骨盆骨折并休克急诊救治的成功率仍是目前一大难题。

    2.1  快速补充血容量并尽快固定骨盆是休克早期复苏的有效措施  骨盆骨折端及盆腔内出血常流入腹膜后间隙,而腹膜后间隙可以容纳3 500~4 000 ml 液体,这就要求液体复苏时需大量快速补充血容量。有学者认为,伤后1~2 h内输血、输液对提高抗休克成功率有决定性意义。本组入院后2 h 内输血输液总量为3 800~6 000 ml。同时,稳定骨盆骨折及限制盆腔容积增大,对减少内出血也起重要作用。及时复位骨盆支架外固定或配合骨牵引能有效减少骨折端出血,预防或减少继发盆腔脏器损伤,减轻因骨折端移位引起疼痛等刺激。关于骨盆骨折与骨盆容积关系,Agnew[1]认为,骨盆骨折时,骨折即使有小变化,骨盆容积也会有很大的变化,此骨盆内可容纳更大量出血。良好的复位+骨盆支架外固定等固定措施就能克服盆腔容积增大这一弊端。如果后腹膜完整,快速输血、输液5 000~6 000 ml 后借助腹膜后血肿达到压迫止血的目的[2],有利于休克急救复苏。

    2.2  稳定骨盆环方法的选择  骨盆外固定支架手术操作简单,操作过程时间短,可于急诊清创室内局麻下进行,应用外固定或牵引和外固定的联合使用,能有效控制骨盆骨折断端的出血和疼痛,为抢救重度休克赢得时间。Bircher提出应用外固定架的指征为:(1)需复苏的患者;(2)临床固定以方便患者做其他检查和治疗;(3)为患者在创伤后早期更舒适及为后期开放复位内固定创造条件;(4)垂直稳定但旋转不稳定的骨折;(5)如固定垂直不稳定的骨盆环骨折需配合使用骨牵引或后部内固定。笔者认为重度骨盆骨折早期,骨盆外固定架的应用既能有效控制出血,对于部分Tile B型骨盆骨折甚至可作为最终固定措施,而对于复位欠佳的B型及C型骨盆骨折,外固定仅作为一种急救措施应用,有利于休克复苏。Riemer等[3]回顾了 1981~1988年605例骨盆骨折的收治经过,自从将创伤骨科专业人员引入创伤急救组后,急诊外固定治疗率从0提高到31%,死亡率从26%降到6%。高中玉等[4]报道16例不稳定性骨盆骨折急诊应用外固定架稳定骨盆环作为早期复苏的一部分,并取得确切效果。可见骨盆外固定措施的应用在急诊救治重度骨盆合并休克中起重要作用。然而骨盆外固定架很少能够达到解剖复位,且对于C型骨折,长时间的牵引也不利于对患者的护理,而早期切开复位内固定可能使伤情恶化,危及生命,违反损伤控制(damage control,DC)原则,一般不提倡。笔者主张在度过危险期后才进行手术复位及内固定治疗,一般以伤后5~7天进行手术为宜。骨盆骨折复位内固定治疗能使骨盆骨折获得良好对位及较强的稳定性,从而有利于护理及下肢功能康复,但内固定手术对抢救严重骨盆骨折致命性并发症——失血性休克是无益的;而骨盆外固定支架的应用仅适用于无髂内动脉及其分支损伤的患者,对于合并髂内动脉损伤致失血性休克则难以奏效。

    2.3  对未控制出血骨盆骨折急诊救治的探讨  目前许多学者认为,骨盆骨折合并难以控制大出血主要是髂内动脉或其分支损伤所致。在临床实践中,许多临床医生常以经大量快速输血输液治疗却未能纠正休克者,认为是合并有髂血管损伤。20世纪60年代以来,传统方法是进行髂内动脉结扎术或修补手术,但髂内动脉主干或其分支损伤者出血迅猛,常未来得及手术探查而死于失血性休克;能够进行手术者,因盆腔解剖复杂、手术显露不好、出血部位判断困难,且手术打开后腹膜导致血肿压迫止血效应的破坏,加重出血而达不到救治目的。本组3例行手术探查止血者均因术中出血加剧导致死亡。随着先进技术在医疗领域中的应用与实践,近年发展起来的数字减影血管造影(DSA)能够早期客观判断有无髂内动脉或其分支损伤,尽快明确动脉损伤情况,在此基础上开展经导管动脉栓塞术(TAE),能够有目的地栓塞出血血管,具有创伤小、止血迅速、并发症少等优点。郑志群等[5]报道在ICU病区施行介入性血管栓塞救治重度骨盆骨折合并失血性休克,成功率达95.8%。采用DSA介导下选择性动脉栓塞止血,结合栓塞止血后骨盆骨折的有效固定,是目前重度骨盆骨折合并失血性休克的最佳治疗方案之一,已有学者提议将其作为临床急救止血的首选治疗手段。有条件的单位可大力推广应用。

【参考文献】
  1 Agnew SG.Hemodynamically unstable pelvic fractures.Clin Orthop North Am,1994,25:715-721.

2 蔡郑东.骨盆外科学.南京:江苏科学技术出版社,1999,60.

3 Riemer BL,Butterfild SL,Diamand D,et al.Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring,the role of early patient mobilization and external fixation.J Trauma,1993,35:671-677.

4 高中玉,滕东辉,姜文学,等.急诊应用外固定架治疗不稳定性骨盆骨折.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(8):52-53.

5 郑志群,杜文革,钱何布,等.床旁介入性血管栓塞术救治重度骨盆骨折患者.中华急诊医学杂志,2006,15(3):68-70.


作者单位:521000 广东潮州,解放军第188医院创伤骨科

作者: 2009-8-24
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