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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下慢性结石性萎缩性胆囊炎胆囊切除的手术方法和预防胆管损伤并发症的发生。方法 对2005年6月至2008年12月98例慢性萎缩性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床资料进行回顾性分析。结果 腹腔镜下胆囊切除75例，胆囊大部切除术17例，中转开腹6例；常规肝下放置腹腔引流管，术后1～3天拔管；恢复良好；无其他并发症发生及死亡病例；术后胆漏1例，经腹腔引流治愈。结论 萎缩性胆囊炎腹腔镜手术治疗是安全的，但应属于复杂手术。熟练术中操作技巧，仔细分离胆囊周围粘连，清晰解剖胆囊三角，辨认壶腹部与胆囊管的交界，合理处理胆囊管，严格掌握腹腔镜胆囊切除术、胆囊大部切除术的指征，正确掌握中转开腹时机，预防性放置负压引流管是成功完成手术的关键。掌握手术适应证、细致的操作及熟练的腹腔镜技术对萎缩性胆囊炎的治疗是可行的、有效的。
【关键词】 萎缩性胆囊炎；胆囊切除术；腹腔镜
2005年6月至2008年12月我院开展腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）1 255例，其中慢性萎缩性结石性胆囊炎患者98例。现将患者临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组98例中男46例，女52例，21～75岁，平均51岁，都有反复发作的右上腹疼痛史，病史5～20年，术前超声报告为胆囊多发结石或充满型结石66例，单发结石12例，胆囊颈管结石嵌顿20例，所有病例胆囊形态失常、壁厚、胆汁回声消失，均无胆总管扩张。术前超声检查胆囊长径为3～6 cm，平均4 cm；胆总管直径0.4～0.9 cm，平均0.5 cm；肝功能异常6例，均为酶学轻度升高；心电异常、高血压、糖尿病等并发病21例。术中见最小的胆囊只有2.0 cm×2.0 cm，有5例胆囊萎缩形成瓷化改变，部分Calot三角冰冻样粘连，部分与大网膜、十二指肠、胃窦部致密粘连。
1.2 手术方法 采用气管插管全麻，建立CO2气腹，气腹压力为10～12 mm Hg，仰卧位，常规四孔法，术中见胆囊壁厚，质变硬，与大网膜、十二指肠球部及横结肠均有不同程度粘连；仔细分离胆囊周边粘连，充分显露出萎缩变形的胆囊；用抓钳或三叶钳按压周围组织，暴露胆囊壶腹部，用组织分离钳解剖胆囊颈管结合部的后外侧，紧靠胆囊壶腹钝性分开纤维化粘连组织，从胆囊下方辨认分离壶腹部与胆囊管的交界部，分辨出胆囊壶腹与肝外胆管的解剖关系；分离Calot三角前方，游离出胆囊动脉，尽可能靠近胆囊处理胆囊动脉及胆囊管。处理胆囊管时可根据具体情况采用钛夹夹闭、丝线结扎、缝扎等方法，避免肝外胆管误伤；对于术中胆囊在解剖中破裂的，可直视下取出结石；胆囊床间隙通常消失，严重者胆囊陷入肝脏，紧贴胆囊壁直接电凝，顺逆结合切除胆囊，必要时行胆囊大部切除术。若胆囊三角“冰冻状”粘连，无法分清管道结构，则于胆囊颈管横断，取除结石，残端8字缝扎闭合，胆囊床黏膜电凝烧灼；若胆囊三角致密粘连肝门结构无法显示，或胆管解剖变异则中转开腹。术后彻底冲洗、止血、检查有无胆漏，放置腹腔引流管。
2 结果
腹腔镜手术成功92例（93.8%），手术时间55～145 min，平均87 min，术后1～3天拔管，住院时间4～7天，平均4.6天，术后胆漏1例，于术后第2天引流出胆汁样液体，引流量50～150 ml，术后25天治愈。本组胆囊周围都存在不同程度粘连，粘连周围包裹18例，三角区粘连22例，其中严重粘连冰冻三角4例。颈管结合部结石1例，壶腹部结石18例，底体部结石22例，充满型结石57例；6例中转开腹，1例胆囊颈管结石嵌顿无法分离胆囊管，4例胆囊三角致密粘连呈冰冻三角，镜下无法分离，1例胆囊三角粘连较重，分离时损伤胆囊动脉出血难以控制遂中转开腹。本组病例全部治愈出院，随访6～18个月，肝功能及超声均正常。
3 讨论
3.1 手术指征的选择 萎缩性结石性胆囊炎在腹腔镜治疗中属于难度较高的手术，困难因素有以下几点：（1）胆囊壁增厚、弹性差、体积小，钳夹牵引困难；（2）胆囊周围粘连致密，分离困难；（3）胆囊三角显露不清，变形、变异多，解剖困难；（4）胆囊床正常间隙消失，剥离困难；（5）处理不当副损伤、并发症较多。因此，对于萎缩性结石性胆囊炎在术前应严格把握手术适应证并评估手术风险，做到明确诊断，对于胆囊病变情况进行评估：①胆囊萎缩的程度，即在B超下初步估计胆囊大小；②胆囊炎的发病时间长短，可能导致的胆囊炎症、水肿以及与周围脏器粘连程度。
3.2 分离胆囊粘连 萎缩性胆囊炎由于长期反复的炎性发作，使胆囊与周围组织器官粘连，以及胆囊本身萎缩，囊壁纤维化增厚，浆膜下层间隙消失，胆囊三角内解剖关系模糊，给实施LC带来一定的困难。术中应仔细分离胆囊与胃、十二指肠球部、横结肠等腹腔粘连，充分显露出萎缩变形的胆囊，找到胆囊底部，提起胆囊底仔细寻找间隙，在胆囊壁上勾画出胆囊形态；紧贴胆囊壁将粘连组织从胆囊浆膜上撕下，切忌大块撕拉和盲目电灼切断；分离程度原则以满足手术为准，不必分离所有粘连。对于胆囊严重萎缩，强行分离或分离较深进入肝实质时，可能引起大出血等严重并发症，不能盲目操作，确有困难，可中转开腹。
3.3 解剖Calot三角 对于Calot三角分离要谨慎细致处理。分离时必须认真、细致、耐心，逐层分离粘连，尽量顺间隙分离，先易后难，少量多次，钝性、锐性相结合，从胆囊壶腹后外侧开始，分离胆囊三角后面的腹膜层胆囊“后三角”，寻找颈管结合部是重要的手术步骤，沿胆囊壶腹进行分离，从胆囊下方辨认分离壶腹部与胆囊管的交界部，分辨出胆囊壶腹与肝外胆管的解剖关系，解剖出胆囊管0.5～1.0 cm并施夹，避免过多向肝外胆管方向解剖，减少胆管损伤的机会；处理胆囊管时可根据具体情况采用钛夹夹闭、丝线结扎、缝扎等方法，避免肝外胆管误伤；在胆囊三角前面紧贴胆囊电钩切开浆膜，分离出胆囊动脉钛夹钳闭后远端灼断。对于胆囊动脉的处理不要“骨骼化”，结扎或夹闭紧靠胆囊，能与胆囊管一并处理的不要强行分离以免出血。
3.4 胆囊切除 一般Calot三角均有不同程度粘连，可采用顺逆结合的方法分离胆囊至颈管结合部，如粘连严重可直接于胆囊底部纵行切开，取出结石，从胆囊颈稍上横断胆囊，提起“喇叭口”似的胆囊颈向颈管方向分离至颈管结合部采用套扎或缝扎胆囊管，然后切除胆囊体部，或行次全切除术；如胆囊三角冰冻状粘连无法分离，勉强分离有可能造成肝门血管、胆管损伤，或胆囊萎缩成团块状并深陷入肝脏时，若完整切除胆囊有可能损伤位于胆囊床后方的肝中静脉分支［1］，应选择胆囊大部切除术。对Calot三角呈冰冻样粘连时，行胆囊大部切除，可预防胆管损伤和降低中转开腹率［2］。用电凝钩在距肝实质0.5 cm处切开胆囊壁，取出胆石放于标本袋中，将远端胆囊大部分切除，边切边凝止血。残留在胆囊床的胆囊壁黏膜用电凝烧灼破坏。如果术中发现胆管变异畸形，胆囊动脉异常出血以及萎缩性胆囊炎合并Mirizzi综合征，腹腔镜下处理非常困难，为了手术的安全，应及时中转开腹切除。
3.5 妥善处理胆囊颈管结石嵌顿 当术中发现胆囊颈管结合部或胆囊管结石嵌顿时，沿其纵轴方向电切切开胆囊颈管结合部前壁，用无损伤分离钳先阻断胆囊管近端，再用另一把分离钳将结石向切开处挤压，或用分离钳直接取出结石并冲洗，松开近端钳如见胆汁溢出说明胆囊管通畅。如胆囊管近端距胆总管>0.5 cm，可直接钛夹钳闭。如<0.5 cm时，残端3-0可吸收线8字缝扎闭合。
3.6 正确把握中转开腹时机 如手术过程中遇到解剖十分困难、胆道变异、不易控制的出血或萎缩性胆囊炎合并Mirizzi综合征，腹腔镜下处理有困难时，即时中转开腹不失为明智的选择。中转开腹不代表手术失败，它受病变的原因、技术、器械等综合因素的影响。我们认为中转开腹指征为：（1）胆囊周围广泛致密粘连，甚至有内漏形成；（2）Calot三角粘连致密不可分离，呈冰冻三角；（3）胆囊管不能确切处理；（4）术中损伤等。本组6例中转开腹，1例为胆囊动脉损伤，1例为胆囊颈管结石嵌顿，胆囊管无法处理，4例为冰冻胆囊三角，镜下无法解剖分离，避免了损伤及并发症的发生。
3.7 术后放置腹腔引流，也是防治并发症的主要手段 LC术后是否放置引流，一直存在不同看法。我们认为萎缩性胆囊炎LC术后应常规放置腹腔引流管，一方面有助于观察有无出血及胆漏，另一方面即使发生胆漏，只要腹腔引流通畅，也多可通过腹腔引流治愈。本组2例术后发生胆漏，因为有畅通的腹腔引流，均在短时间内治愈。对于萎缩性胆囊炎的腹腔镜治疗，要求腹腔镜外科医师在临床实践中积累一定的手术经验，掌握一定的手术技巧后，才能完成腹腔镜下高难度的手术，提高手术成功率，避免因操作不当造成严重手术并发症。因此，具备熟练的镜下操作技能及胆道解剖学知识是提高此类病人手术成功率的重要环节，也是发展腹腔镜技术的源泉。
【参考文献】
1 沈柏用，李宏为，陈曼，等.腹腔镜胆囊切除术肝中静脉分支损伤的危险因素分析.中华外科杂志，2002，40（1）：34-36.
2 竺杨文，占小莉，王跃东，等.腹腔镜胆囊大部切除在Calot三角呈冰冻样粘连时的临床应用.医学研究杂志，2006，35（5）：34-35.
（本文编辑：宋 青）
作者单位：223411 江苏，涟水县第三人民医院