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【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；并发症；结石残留
近年来，有关腹腔镜胆囊切除术（LC）后腹腔残留结石引起腹腔脓肿、窦道的报道较多，现回顾分析我院56例LC术中结石漏入腹腔的原因及处理方法如下。
1 临床资料
本组患者共56例，男35例，女21例，年龄25~68岁。单纯慢性胆囊炎5例，合并胆囊积液22例，慢性胆囊炎急性发作并胆囊积液19例，萎缩性胆囊炎10例。结石漏出的原因：LC术中胆囊分破所致35例，胆囊侧胆囊管钛夹脱落6例，穿刺孔取胆囊时撕破8例，术中胆囊减压7例。腹腔残留结石全部取出49例，腹腔残留散在小结石7例。随访3个月~2年，无并发症发生。
2 讨论
2.1 原因 LC术后腹腔残留结石引起的并发症并非少见，近年来国内外有关LC术后腹腔残留结石引起腹腔脓肿、窦道形成、腹盆腔种植引起肿块、肠坏死或梗阻、肺炎等报道较多［1，2］。术中结石漏入腹腔发生率3%，腹腔残留结石率0.5%［2］。其原因与病例选择、术者技术熟练程度、使用器械习惯等有关，主要发生在游离胆囊或取出胆囊标本的操作过程中。急性胆囊炎并胆囊积液或慢性胆囊炎伴充满型结石者，结石漏入腹腔后易浸没于腹腔积血中，寻找时又极可能被网膜遮掩，易于残留腹腔。慢性萎缩性胆囊炎者，结石往往易成碎屑状，不易全部找到或取尽。经穿刺孔取胆囊时，结石漏入腹腔播散面积广，更易使结石残留于腹腔。所以，当术后出现腹痛、低热而排除其他原因再结合术中有结石漏入腹腔史，应想到腹腔残留结石的可能，超声、CT可协助诊断。
2.2 预防及处理 LC术中防止胆囊分破或取出时撕破胆囊是预防结石漏入腹腔的关键，一旦结石落入腹腔，采取必要的处理措施是降低腹腔残留结石发生率的关键。（1）严格手术适应证，尽量避免急诊手术，术前应了解胆囊结石的大小、数量、胆囊壁的厚度及炎症程度，预测手术的难易程度。（2）操作者应技术熟练，初学者可在上级医师指导下选择胆囊分破后易于取出的慢性胆囊炎病例。（3）游离胆囊时应认清解剖层次，尽量使胆囊与胆囊床有一个较平整的张力性剥离间隙，避免暴力牵拉，最好采用电钩法，每次钩起组织不宜过多，以免钩破胆囊。（4）当胆囊张力较高，尤其伴有炎症时，囊壁质地脆弱极易撕破，此时切忌暴力扯拉，应先行胆囊减压。（5）当胆囊结石过大或过多时，应先在腹腔镜监视下扩大穿刺孔，再用血管钳伸入腹腔夹取胆囊提到腹腔外，剪开，用取石钳取石，必要时可夹碎大结石，不应猛力拉扯。（6）当术中胆囊分破时，应及时夹闭破裂口，这样即可控制胆汁外漏，也可避免结石漏入腹腔。一旦结石已漏出，可将橡皮手套（剪一食指套）或避孕套置入，装入结石取出或采用腔镜取石钳逐个抓捡，对细小结石可采用吸引器反复冲吸法。对腹腔残留结石未取尽者，术后可严密观察、随访，不必中转开腹。（7）对腹腔残留结石引起腹腔脓肿的治疗可实施开腹脓肿引流取石术或超声引导经皮穿刺脓肿引流术。
【参考文献】
1 杜景平，刘朝书，罗锋.腹腔镜胆囊切除术后腹腔残留结石的临床表现和治疗.腹腔镜外科杂志，1999，3（3）：9-11.
2 鼓祥玉，陶涛，雷俊阳，等.腹腔镜胆囊切除术少见并发症（附2例报告）.中国普外基础与临床杂志，1999，6（6）：375-376.
（本文编辑：宋 青）
作者单位：330030 江西，武警江西总队医院外一科