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【摘要】 目的 探讨腹腔镜在小肠破裂诊治中的应用。方法 回顾性分析17例小肠破裂，均行腹腔镜探查。结果 均在腹腔镜下单纯肠修补术，术后恢复良好。结论 腹腔镜在小肠破裂诊治中的应用，不仅可明确诊断，而且还可进行治疗，在严格掌握适应证的前提下，积极开展急症腹腔镜探查术，能大大提高小肠破裂早期诊断率，降低病死率，能使伤者以最小的创伤获得最佳的治疗效果，产生良好的社会效益。
【关键词】 腹腔镜；小肠破裂
近3年来，我们共收治腹部损伤性小肠破裂17例，经早期腹腔镜诊治，疗效满意，恢复快。现分析报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 17例中，男12例，女5例；年龄17～82岁，平均52.3岁。伤后就诊时间20 min～3 d。交通事故伤8例，撞击伤3例，刀刺伤3例，踢伤2例，右斜疝暴力手法复位1例。有典型的腹膜炎体征14例。
1.2 诊断方法 本组均行诊断性腹腔穿刺，有阳性发现13例；腹部X线透视检查8例见膈下游离气体。
1.3 治疗方法 本组均选择生命体征相对平稳患者，均行腹腔镜探查手术治疗，术中见小肠破裂1处13例，2处4例。均行腹腔镜下单纯修补术。
2 结果
术后第一天即可下床活动，无一例并发切口感染等并发症，均恢复良好。
3 讨论
3.1 提高小肠破裂早期诊断率 早期诊断是减少术后并发症、降低病死率的关键。我们认为提高腹部闭合性损伤小肠破裂早期诊断率应注意以下几点：（1）详细询问病史，对受伤部位、外力的大小及方向、伤后患者的反应均应仔细询问。腹部检查要全面，对腹部压痛部位、范围、肝浊音界的变化及有无移动性浊音，均应逐一检查，不能遗漏。（2）重视多发伤，多发腹腔内实质性脏器破裂表现为休克，失血性休克时掩盖了小肠破裂的症状。在积极抗休克的同时，应认真处理其他伤，并密切观察腹部体征变化。（3）正确检查方法，诊断性腹腔穿刺术具有简单、安全、可靠，是腹部闭合性损伤期诊断的主要手段之一。马占海［1］报道，阳性率可达96.9%，腹穿阳性率为89.7%（61例）。腹部损伤早期或肠破裂口较小者，可能出现假阴性，此时可动态观察腹部变化，必要时可多部位反复穿刺，以提高早期诊断率。小肠破裂时可能出现膈下游离气体，X线检查发现气腹征是诊断腹腔脏器破裂的可靠依据。林国英等［2］报道，肠破裂时47.1%可出现膈下游离气体，本组为30.0%（15例）。（4）及时手术探查，而腹腔镜腹腔探查集诊断、治疗于一体，一旦患者具备手术指征，应积极手术探查。术中应全面探查胃肠道及肝脾等实质脏器，防止漏诊。
3.2 手术处理 小肠破裂一旦诊断明确，应积极手术。我们体会，对具有下列情况之一者均应腹腔镜腹腔探查：（1）腹膜炎体征明显；（2）腹腔穿刺有阳性发现；（3） X线检查可腹见膈下游离气体；（4）动态观察腹部阳性体征无改善或加重者；（5）腹腔镜有诊断和治疗价值，因其创伤小，对高度可疑患者可行相对积极的腹腔镜腹腔探查。小肠破裂的术式选择应视损伤部位及严重程度而定。本组均行单纯缝合修补，小肠破裂与治疗是否及时至关重要。为减少术后并发症发生，术中腹腔彻底冲洗及术后通畅引流极为关键。通常采用大量生理盐水反复冲洗腹腔，直至冲洗液清晰为止，同时视腹腔污染程度及腹腔其他脏器损伤情况，放置1根或多根引流管，以防止感染。
3.3 腹腔镜探查术具有以下优点［3］：（1）能直接观察到受伤脏器的确切部位及损伤程度，可尽早明确诊断，避免不必要的检查，观察甚至剖腹探查；（2）可在诊断的同时，进行一些较简单的手术操作，对一些不需传统开腹手术的轻度脏器伤通过腹腔镜器械处理，创伤小，并发症少；（3）扩大了肝脾某些类型损伤的非手术治疗范围；（4）留取资料，有利于教学与科研。
4 小结
总之，腹腔镜探查术具有高敏感性、高准确性、可信性强、指导性强、安全可靠、创伤小、操作简便、恢复快等优点，对指导外科医生临床工作具有重要意义和实用价值。因此，我们认为在有条件的医院，在严格掌握适应证的前提下，积极开展急症腹腔镜探查术，能大大提高腹部创伤的诊治水平，能使伤者以最小的创伤获得最佳的治疗效果，产生良好的社会效益。适应证为腹部情况不明，脏器损伤不能除外，患者血流动力学稳定或经复苏后很快稳定者。在救治外伤过程中，医护人员要有高度责任心，认真负责地对待每个患者，客观、全面分析伤情，严密、细致观察病情变化，不放过某些特殊的临床表现。对高度怀疑小肠破裂者，积极开展急症腹腔镜探查术，能大大提高小肠破裂早期诊断率，降低病死率。过分依赖特殊检查或存有等待、侥幸心理，均可导致延误诊断，失去最佳手术时机。
【参考文献】
1 马占海.腹腔穿刺诊断闭合性肠破裂.现代医药卫生，2005，21（8）：987.
2 林国英，邱云峰.外伤性肠破裂108例临床分析.中国普通外科杂志，1998，7（4）：241-243.
3 蔺锡侯.腹部闭合性创伤的早期诊断.中国实用外科杂志，1995，15（11）：647.
（本文编辑：齐 栩）
作者单位：223600 江苏，沭阳县人民医院普外科