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【摘要】 目的 探讨前哨淋巴结活检在缩小原发乳腺癌腋区淋巴清扫范围手术中的临床价值。方法 对前哨淋巴结活检阴性组的较早期原发乳腺癌病例开展缩小腋窝淋巴清扫范围手术，比较分析两组间术后并发症和术后生存率状况。结果 缩小腋窝淋巴清扫范围组术后并发症较对照组明显改善，而术后1年、3年总生存率差异无显著性。结论 前哨淋巴结活检可以指导临床开展缩小腋区淋巴清扫范围的手术，从而有效减轻手术创伤和术后并发症。
【关键词】 乳腺癌；前哨淋巴结活检；腋区淋巴部分清扫术
Study of sentinel lymph node biopsy with partal axillary lymph node dissection in breast cancer
XIONG De-hai，LIU Shi-de，CHEN Xian-zhang，et al.Department of General Surgery，Three Gorges Center Hospital of Chongqing，Chongqing 404000，China
［Abstract］ Objective To study the clinical value of sentinel lymph node biopsy（SLNB）with partal axillary lymph node dissection（PALND）in breast cancer operation.Methods The appropriate case of SLNB negative patients by intraoperative frozen sections were performed with PALND，prospective complications and survival were studied and compared between the two groups.Results The PALND group had lower incidence of postoperation complications than TALND group，with statistical difference（P＜0.05），but there was no statistical difference in total survival rate between the two groups（P＞0.05）.Conclusion SLNB has guidance value for decrease the extension of surgery and postoperative complications in breast cancer operation with partal axillary lymph node dissection.
［Key words］ breast cancer；sentinel lymph node biopsy（SLNB）；partal axillary lymph node dissection（PALND）
2005年2月至2007年5月，我院对42例位于外侧象限的单灶原发乳腺癌病例开展了术中前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB），对SLNB阴性的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者施行缩小腋区淋巴清扫范围的根治性手术，前瞻性观察术后并发症和1年、3年生存率，分析其临床应用价值。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例乳腺癌患者，均为女性，年龄27~70岁，平均46.92岁。右侧25例，左侧17例。术前常规进行乳腺及双侧腋窝彩色超声波检查，肿块均位于乳腺外侧象限，单发、排除多中心病灶，在术前或术中经病理确诊。按照AJCC/2003版（乳腺癌）临床分期：T1期13例，T2期29例。
1.2 前哨淋巴结活检方法 术前10 min于病灶局部四周皮下［1］注射1%的美蓝（methylthionium，亚甲蓝，国产江苏济川制药厂生产）4 ml。然后，沿腋折线稍下方靠近胸大肌外侧缘处（均已术前标线）做斜形或弧形切口长约2~3 cm，切开皮肤、皮下并进行分离，找到蓝染淋巴管，追踪此方向解剖至蓝染的第一站淋巴结，将其完整切除并送快速冰冻切片检查。
1.3 手术方式 对SLNB病理结果阴性且患方知情同意的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病例采取腋区部分淋巴清扫（partal axillary lymph node dissection，PALND）的根治性手术，按照Van Lancker［2］腋淋巴结分级标准仅清扫腋区淋巴结到LevelⅠ水平，共14例实施了PALND，其中临床分期Ⅰ期5例，Ⅱ期9例。其余病例实施传统的全腋区淋巴清扫（total axillary lymph node dissection，TALND），腋区淋巴清扫到LevelⅡ/LevelⅢ水平，共28例实施了TALND。
1.4 随访观察 全组病例术后按乳腺癌治疗指南接受化疗、放疗或三苯氧胺治疗。将术后生存率、局部复发、远处转移、患肢肿胀、患肢麻木疼痛感等因素作为指标，进行前瞻性观察；全组随访时间6~33个月，中位随访18.6个月。
1.5 统计学处理 采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后生存率和并发症情况 前瞻性临床观察两组间术后并发症发现，接受PALND术式组的乳腺癌患者术后患肢淋巴肿胀、患肢疼痛、麻木及感觉异常等并发症明显轻于接受传统TALND术式组，其差异具有统计学意义（P<0.05），而在远处转移及局部复发等方面的差异不具有统计学意义（P>0.05）。见表1。表1 TALND与PALND两组术式的术后生存率和并发症情况注：与PALND比较，*P<0.05
2.2 术后1年、3年生存率比较 接受PALND术式与TALND术式的乳腺癌患者其术后1年、3年总生存率统计分析差异无显著性，见表2。表2 两组间术后1年、3年总生存率比较 注：P>0.05
3 讨论
近年来的多项研究表明：乳腺癌淋巴结转移具有自下而上的顺序规律［3］，基于前哨淋巴结作为乳腺原发肿瘤的淋巴引流第一站，可以预测腋窝其他淋巴结转移［4］的观点，为临床开展缩小乳腺癌腋窝淋巴清扫范围手术提供了理论基础。腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）是乳腺癌根治性手术的必要步骤，而传统乳癌根治术强调全腋窝淋巴清扫（TALND）。多年的临床实践证实，某些早期病例实施TALND并不能正比例减少患者术后复发及远处转移；相反，因过度的腋区淋巴清扫导致诸如术后患肢麻木疼痛、淋巴肿胀，甚至患肢功能障碍等并发症的增加，严重影响患者术后生活质量。事实上，PALND避免了不必要的腋区LevelⅡ/LevelⅢ水平淋巴结清扫，从而大大地减少了乳腺癌根治手术后的患肢肿胀、疼痛、麻木等并发症。本组资料显示PALND较TALND的术后生存质量明显改善，而在局部复发、远处转移及术后生存率等方面两组间差异无显著性。临床上，腋区SLNB作为缩小较早期乳腺癌腋区淋巴结清扫范围的指标，是可行的。综上所述，乳腺癌腋区SLNB能有效指导临床进一步开展较早期（Ⅰ、Ⅱ期）乳腺癌的保乳、保腋窝或缩小腋窝清扫范围（PALND）的根治性手术。从而减轻乳腺癌手术创伤和术后并发症，改善术后生存质量，值得推广应用。
【参考文献】
1 张强，张斌.乳腺癌局部切除活检后对前哨淋巴结活检的影响.实用肿瘤学杂志，2005，19（1）：46-47.
2 Van Lancker M，Goor C，Sacre R，et al.Patterns of axillary lymph node metastasis in breast cancer.Am J Clin Oncol，1995，18（3）：267-272.
3 Veronesi U，Rilker F，Luini A，et al.Distribution of axillary node metastases by level of invasion.Cancer，1987，59：682-687.
4 申郑堂，欧慧英，邬玉辉，等.乳腺癌前哨淋巴结检出率的影响.中国普通外科杂志，2005，14（9）：708-710.
（本文编辑：宋 青）
作者单位：404000 重庆，重庆三峡中心医院普外科