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【摘要】 目的 探讨影响食管癌术后复发转移及其预后的相关因素。方法 对本院1998年1月至2004年12月收治的132例食管癌术后复发转移患者进行回顾性分析。全部病例均按临床TNM分期（1987年UICC分期法）Ⅰ期12例、Ⅱ期45例、Ⅲ期75例。维族73例，汉族59例。采用SPSS12.0软件进行数据处理。复发和生存影响因素采用COX多因素分析方法，生存率计算采用Kaplan-Meier法并用Log-rank检验，率的比较采用χ2检验。结果 淋巴结转移75例，占56.8%；血行性转移14例，占10.6%；混合型转移26例，占19.7%；吻合口复发17例，占12.88%。3、5年复发率为76.4%、89.28%。中位生存时间为18.5个月。3、5年无瘤生存率为24.6%、11.72%。复发后的3、5年生存率为15.26%、0%。民族、手术方式、TNM分期、术后有无化疗、放疗是食管癌术后复发转移的影响因素。手术方式、TNM分期、术后有无化疗、放疗是影响食管癌复发转移患者生存期的重要因素。结论 以规范性手术为主的综合治疗（放、化疗等）措施，可提高食管癌患者的生存期和生存质量。
【关键词】 食管癌 复发 预后 因素分析
Recurrence and metastasis factors of esophageal cancer after operation with multivariate analysis of 132 cases
ZHAO Ji-ge，LIU Quan-xin.Hospital of The Third Farmer Division，Kashi District，Xinjiang 844000，China
［Abstract］ Objective To investigate the relevant factors of recurrence and metastasis and prognosis with esophageal cancer after operation.Methods In our hospital from January 1998 to December 2004，132 cases of esophageal cancer with recurrence and metastasis were analyzed retrospectively postoperation.According to clinical TNM stage（1987 UICC stage），Phase I of 12 cases，45 cases Phase Ⅱ，Ⅲ of 75 cases.Uygurs 73 cases，59 cases of the Han nationality in all patients.SPSS 12.0 was used for data processing.The survival rate calculated by Kaplan-Meier method and Log-rank test，the rate was compared with χ2 test and survival factors by COX multi-factor analysis.Results Lymph node metastasis were in 75 cases（56.8%），blood transfer 14 cases，（10.6%）；mixed transfer 26 cases（19.7%），anastomotic recurrence in 17 cases（12.88%），The 3，5-year recurrence rate was 76.4%，89.28% respectively.The median survival time was 18.5 months.3，5-year disease-free survival rate was 24.6%，11.72% respectively.3，5-year survival rate after recurrence was 15.26%，0% respectively.Race，methods of surgery，TNM stage，whether chemotherapy，radiotherapy or not postoperation is influencing factors on recurrence and metastasis with esophageal cancer.Operation，TNM stage，whether chemotherapy，radiotherapy or not postoperation is influencing factors on survival time in patients with esophageal cancer recurrence and metastasis.Conclusion The regulation of the operation and combined with therapy（chemotherapy and radiotherapy，etc.），can improve survival in patients with esophageal cancer and quality of life.
［Key words］ esophageal cancer；recurrence；prognosis；factors analysis
食管癌作为恶性肿瘤在新疆地区属于多发病，近几年有增长趋势，术后复发及转移是治疗失败的主要原因。本文收集1998年1月至2004年12月在我院诊治并首次治疗的符合入选标准、临床资料完整的132例胸段食管鳞癌肿瘤术后复发转移患者的临床资料，并进行预后危险因素分析，了解其复发特点、治疗效果及预后因素。探讨食管癌术后复发转移的相关因素，以期对新疆维吾尔自治区的食管癌临床防治工作提供一定的帮助。
1 临床资料
1.1 一般资料 132例胸段食管鳞癌肿瘤术后复发转移患者均经病理证实，其中男80例，女52例。按临床TNM分期（1987年UICC分期法）Ⅰ期12例，Ⅱ期45例，Ⅲ期75例。维族73例，汉族59例。复发患者原发瘤手术时年龄：45～68岁，中位年龄57岁。肿瘤病理类型均为鳞癌。复发转移的部位、无瘤间期及复发转移后的生存期皆以病历及随诊记录中首次临床诊断的部位和日期为准。一般资料见表1。表1 132例胸段食管癌患者的临床资料
1.2 入选标准 （1）胸段食管鳞癌诊断明确，临床分期为Ⅰ～Ⅲ期的患者；（2）重要脏器功能正常，无手术禁忌证；（3）无淋巴结转移的临床征象（如喉返神经麻痹、膈神经麻痹或霍纳综合征）；（4）查体无颈部及锁骨上淋巴结肿大，手术前胸部CT扫描/颈部超声检查无颈部及锁骨上淋巴结转移；（5）手术后病理检查食管上、下切缘无癌细胞残留。
1.3 首次手术治疗方法 采取右胸前外侧切口+颈部切口+上腹部正中切口术式41例；取左颈部切口+左胸后外侧切口67例；右胸后外侧切口24例。术中全部清扫纵隔胸膜、器官间蜂窝组织以及术野范围内的淋巴结，均未行颈部淋巴结清扫术。
1.4 首次术后辅助治疗 手术后对T3N0期患者行放疗，对T1～T3N1患者建议放疗加化疗。手术+术后放射治疗患者行上纵隔淋巴结区+吻合口DT 60 Gy，30次，6周；双侧锁骨上淋巴结区DT 50 Gy，25次，5周。手术+术后放射治疗+静脉化疗患者行化疗方案：长春酰胺、顺铂、5-氟尿嘧啶或长春新碱、博莱霉素、5-氟尿嘧啶，分别化疗4～6周期。
1.5 手术后随访及肿瘤复发的诊断方法 手术后定期对患者复查，每3～6个月一次。复查包括全面体检、食管钡餐或纤维食管镜检查、胸部X线摄片或胸部CT扫描检查、腹部超声检查、部分患者行肝脏和脑CT扫描检查，有骨性疼痛时行骨骼X线或ECT扫描检查。复发包括局部-区域性复发和血行转移性复发。吻合口或保留的食管肿瘤复发；颈部、锁骨上淋巴结、腹腔淋巴结和纵隔淋巴结肿大，诊断为局部-区域性复发；脏器发现新病灶、X线发现骨骼溶骨性破坏或ECT扫描显示局部核素浓聚，恶性胸水或腹水存在，诊断为血行转移。
1.6 统计学处理 采用SPSS 12.0软件进行数据处理。复发和生存影响因素采用COX多因素分析方法，生存率计算采用Kaplan-Meier法并用Log-rank检验，率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 随访情况 本组病例随访至2008年4月，失访9例，失访病例自失访之日起按死亡计算，随访率93.2%。
2.2 转移率、复发率及生存率 淋巴结转移75例，占56.8%；血行性转移14例，占10.6%；混合型转移26例，占19.7%；吻合口复发17例，占12.88%。3、5年复发率为76.4%、89.28%。总的生存时间自手术之日起计算，中位生存时间为18.5个月。3、5年无瘤生存率为24.6%、11.72%。复发后的3、5年生存率为15.26%、0%。
2.3 与术后复发相关因素的COX多因素分析 食管癌术后复发转移与民族、手术方式、TNM分期、术后有无化疗、放疗有显著相关性；与患者年龄、性别、病灶长度、组织分化程度、体重有无减轻未显示出相关性，见表2。 表2 与复发转移相关因素的COX多因素分析
2.4 与生存率相关因素的COX多因素分析 食管癌术后复发转移的生存预后与手术方式、TNM分期、术后有无化疗、放疗有显著相关性而与患者性别、年龄、民族、病灶部位、病灶长度、体重变化未显示出相关性，见表3。表3 与生存率相关因素的COX多因素分析
3 讨论
食管癌是一种侵袭能力较强的恶性肿瘤，纵隔、腹腔及颈部淋巴结转移机会大，即使常规病理检查诊断为PN0的患者，经免疫组化及分子生物学方法进一步检查，亦有约40%的患者发现有淋巴结微转移存在［1］。复发转移通常是食管癌治疗失败的第一征象，所以分析影响复发因素，尽量降低复发率是食管癌治疗问题中一个比较重要的步骤。影响食管癌术后复发转移因素，一般认为与手术方式、淋巴结转移数目、TNM分期、浸润深度、病灶长度、肿瘤部位及术后规范的放、化疗等因素有关［2，3］。由于肿瘤可沿食管壁内淋巴管上、下方长距离转移或跳跃性转移，如果切除长度不足，可以导致残余食管（或吻合口）局部肿瘤复发；而且食管癌可多为原发癌（同时相或异时相），食管癌切除后保留的食管仍有二次原发癌发生的危险［4］。本组结果显示，食管癌切除术后淋巴结转移75例，占56.8%，有文献报道，行颈、胸、腹3个区域淋巴结清除术，可明显提高淋巴结转移阴性组和淋巴结转移数目较少组患者的生存率［5］。本研究通过COX多因素分析还发现手术方式是影响患者复发转移的重要因素。根据Wald值的大小比较各因素对预后的影响程度结果显示，对食管癌切除术后患者生存率影响最大的因素是手术方式，因此，要提高食管癌切除术后患者的生存率，必须加强对区域淋巴结的处理。基于食管癌的生物学特性，从肿瘤学角度出发，食管大部切除加胸、腹、颈三野淋巴结清扫是对肿瘤进行局部控制、达到治愈目标的理想手术方式。造成食管癌术后复发再发的因素较复杂、除与肿瘤的分期、淋巴转移情况、肿瘤的长度、肿瘤的外情况、病程的长短、术前是否放化疗有关外，还与下列情况有关:（1）手术的彻底性。包括患者的体质、术者的技术熟练程度、术者主观因素及选择的操作方法有关，切除病变时担心切除组织过多，影响吻合，导致切缘癌残留。另外，肿瘤已浸润周围血管，如下肺静脉或胸主动脉，只能姑息切除，Skinner等［6］报道如术中发现腹腔动脉干周围淋巴结转移或术后复发则5年生存率为零。本组资料132例患者3、5年无瘤生存率为24.6%、11.72%，中位生存期为18.5个月；复发后的3、5年生存率为15.26%、0%。（2）食管内多个癌灶，癌细胞沿食管黏膜下播散，并非连续性，在黏膜下可形成多个不连续性跳跃式的癌灶。即使食管残缘阴性，也不能排除其他部位没有癌灶。（3）还有少数病例术前未进行病理学检查，仅根据X线检查，误诊为食管良性病变，未行食管癌根治术，这也是食管癌术后复发的因素。目前，大多学者认为广泛淋巴结清扫术，主要适宜于PT1、PT2患者，对PT3亦可降低术后淋巴结转移率，PT4则无更大价值［7，8］。因此术前精确分期有助于选择复发转移相对高危病人，以行更合理的扩大根治术。同时术后吻合口复发问题不容疏忽，本文局部复发可发生于Ⅰ期，而且Ⅰ期术后均系吻合口复发，值得重视。我们认为早期食管癌也应按肿瘤外科原则进行彻底的广度和长度切除。总之，食管癌并非仅仅是局灶性病变，而更应视为一种全身性疾病，本研究通过COX多因素分析还发现食管癌术后复发转移与民族、手术方式、TNM分期、术后有无化疗、放疗有显著相关性；食管癌术后复发转移的生存预后与手术方式、TNM分期、术后有无化疗、放疗有显著相关性，单纯手术无法有效控制淋巴结和脏器转移，这进一步说明在现今食管癌的治疗理念中更应强调恶性肿瘤的综合治疗。综合治疗包括全身性术前化疗是今后研究的方向。本研究结果显示，对食管癌切除术后患者生存率影响最大的因素是手术方式，因此，要提高食管癌切除术后患者的生存率，早期诊断病人，在临床分期的较早期实施手术对患者预后具有非常重要的意义。
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作者单位：844000 新疆，喀什地区农三师医院