开窗减压AF内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折

【摘要】  目的 探讨胸腰椎爆裂性骨折的最佳治疗方式。方法 根据骨折类型不同，采用后入路开窗减压AF内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折125例。结果 119例得到随访，平均随访24个月。术前后凸成角平均26°，术后平均7°；术前椎管狭窄率平均42％，术后平均8％，112例获得Frankel分级1～3级以上的改善。结论 开窗减压AF内固定治疗胸腰椎爆裂骨折具有创伤小、出血少、操作简便、减压彻底、复位满意、固定可靠、植骨方便等诸多优点，可作为治疗新鲜胸腰椎爆裂性骨折首选术式。

【关键词】  胸椎 腰椎 爆裂性骨折 椎管减压 内固定

   Treatment of thoracolumbar vertebral bursting fracture with decompression and fenestration and internal fixation with AF system

    CHEN Fei-qiang，HUANG Li-yi，JIANG Zheng-kang，et al.Department of Orthopaedics，Shenzhen Guanlan People’s Hospital，Shenzhen 518110，China

    ［Abstract］  Objective  To research a better operative method for thoracolumbar vertebral bursing fractures（TLVBF）.Methods  According to the distinction of fracture’s types 125 patients with TLVBF received decompression and fenestration and internal fixation with AF system.Results  119 cases had been followed-up for an average of 24 months.The preoperative average kyphosis angles was 26 degrees，and the postoperative average was 7 degrees;The spinal stenosis was notably improved,112 patients had improved nervous function by one grade or more according to Frankel’s grading.Conclusion  Decompression and fenestration and internal fixation with AF system for TLVBF has advantages of less injury，less bleeding，simple manipulation，thorough decompression，satisfied reduction，reliable fixation，convenient bone grafting etc.It is the first choice for the treatment of TLVBF.

    ［Key words］  thoracic vertebrae;lumbar vertebrae;bursting fracture;decompression and fenestration;internal fixation

    胸腰椎爆裂性骨折是脊柱骨折中常见的类型，主要累及“三柱”，常合并脊髓损伤，需手术治疗。我院采用开窗减压AF内固定治疗胸腰椎爆裂骨折，取得良好效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共125例，男102例，女23例，年龄18～65岁，平均36.5岁。受伤原因：高处坠落伤83例，车祸伤24例，生活跌伤6例。重物砸伤12例。骨折部位：T1231例，L153例，L234例，L35例，L42例。按Denis分类：A型46例，B型57例，C型15例，D型5例，E型2例。神经功能按Frankel分级：A级7例，B级32例，C级48例，D级26例，E级12例。

    1.2  影像学检查  全部病例均摄脊柱正侧位片以明确诊断测量后凸角，椎体前后缘压缩率，全部行CT检查，其中110例可见骨块突入椎管。

    1.3  方法  患者取俯卧位，全麻下施术。取后正中切口显露伤椎及相邻上下椎棘突，椎板，关节突及横突起始部，椎弓根进针点遵循Weinstein等的解剖定位法［1］，用锐手锥保持矢状角（SSA角），横突面角（TSA角），确保钻孔在椎弓根四周骨壁内，插入4根克氏针，C臂透视下无误，分别扩孔，依次拧入4a:术前腰椎;b:术前腰椎X线片;c:术后腰椎X线片根AF钉，根据椎管狭窄情况，选择一侧或两侧开窗，探查椎管，用自制L型推倒器将骨块向前锤击，恢复椎管容积，达到有效减压。最后安装连接杆，撑开复位，固定。同时根据骨折情况选择横突间植骨，冲洗，放引流管，术后卧床3～8周，然后戴腰部支具保护下床活动。术前及术后腰椎CT、X线表现见图1。

    2  结果

    2.1  骨折复位情况  所有病例术后4天内摄X线片示：后凸角由术前平均26°，矫正到术后平均7°，椎体高度由术前平均35%，恢复到术后95%，术后CT复查示：椎管减压充分，椎管狭窄率由术前平均42%恢复到8%。

    2.2  脊髓神经功能  本组125例无一例出现术后神经功能障碍加重现象，见表1。表1  术前术后脊髓功能Frankel分级变化情况

    3  讨论

    3.1  胸腰段脊柱骨折治疗的目的  尽可能保留脊柱持续无痛性稳定，要求做到：（1）解除脊髓、马尾受压同时，又要保留脊柱重要结构。（2）坚强内固定，重建脊柱稳定性。我们通过采用开窗减压、AF内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折，取得良好效果。其优点有：（1）后路手术解剖简单，创伤小，出血少。（2）AF钉经椎弓根进入椎体，能控制脊柱的三柱复合结构而提供坚强的内固定，获得多平面的稳定［2］。（3）有限的减压。传统的全椎板减压，使脊柱稳定性变差，有限减压通过开窗保留棘突及大部分关节突，最大限度保留了后柱结构，对预防晚期脊柱后凸畸形、失稳尤为重要。（4）通过开窗既达到了减压效果，又可对突入椎管内的骨块复位。

    3.2  关于减压的方式及范围  对于突入椎管骨块较小者，经椎板单侧开窗后用自制“L”形推倒器将骨块向前砸入，即可复位及减压；骨块巨大者，需两侧开窗，并咬除内侧小关节突，术后CT证实，椎管减压充分，压迫解除。

    3.3  关于减压及植骨的选择  周哲等认为对于椎管骨性狭窄＜40％，无脊髓压迫者，利用后纵韧带张力可使骨折复位［3］。有学者认为如较大骨块突入椎管内，提示后纵韧带损伤严重，仅靠其张力无法使骨折复位［4，5］。笔者认为：椎管变窄，骨块对硬脊膜有压迫者均应行开窗减压、复位，解除压迫，骨折复位内固定只能提供暂时的稳定，如求永久的稳固，我们常规采取小关节突外侧及横突间植骨，简单又安全，对于前中柱损伤严重者，需重建前、中柱，行椎体植骨成形术。

【参考文献】
  1 Weinstein JN，Spratt KF，Spengler D.Spinal pedicle fixation:reliability and validity of roentgenogram-based assessment and surgical factors on successful screw placement.Spine，1990，15（3）:251.

2 马胜忠，侯铁胜，赵杰，等.胸腰段脊柱骨折后路内固定手术失败原因分析.中国矫形外科杂志，2005，13（4）:249.

3 周哲，邓小博.椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折.中华现代中西医杂志，2006，4（11）:980-981.

4 王建良，杨国君，杨勇，等.改良后入路环椎管减压AF内固定治疗胸腰椎爆裂骨折.内蒙古医学院学报，2006，8（28）：271-273.

5 杨世祥，赵武，周其萌，等.椎管减压AF内固定治疗胸腰椎骨折.临床骨科杂志，2003，6（1）:66-67.

作者单位：518110 广东，深圳宝安区观澜人民医院