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【关键词】 肝叶切除术；肝内胆管结石
肝内胆管结石（intrahepatic cholelithiasis，IHL）是指肝管分叉部位以上的肝胆管结石，发病率较高，易结石残留及复发，是外科治疗的重点和难点。肝内胆管结石往往沿病变胆管树呈区域性或节段性分布，肝叶切除能最大限度地清除含结石、胆管狭窄及扩张的病灶，是治疗肝内胆管结石最有效的方法［1］。我科自2001年3月至2009年3月，采用肝叶切除治疗肝内胆管结石68例，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共68例，男26例，女42例，男女比例为1∶1.6；年龄18~68岁，平均42岁，首次手术者54例，再次手术者12例，第三次手术者2例。均有不同程度的右上腹疼痛、畏寒、发热病史。伴有黄疸28例（41%）。术前超声均提示为肝内胆管结石，其中60例经CT、核磁共振或ERCP进一步明确诊断。
1.2 肝内胆管结石的分型与分布 根据中华医学会外科学分会胆道外科学组于2003年厦门会议上根据结石在肝内的分布及受累胆管和肝脏的病变程度将肝内胆管结石分为3型［2］：（1）Ⅰ型（局限型）：结石局限于肝段或肝段胆管内，肝脏受累及胆管轻微病变。（2）Ⅱ型（区域型）：结石区域性分布于肝内胆管内，充满一个或几个肝段，合并病变区段肝管狭窄及受累肝段萎缩。（3）Ⅲ型（弥漫型）：分为3个亚型，a型为不伴有明显萎缩肝实质和纤维化；b型伴有区域性萎缩肝实质和纤维化，合并萎缩病变区主肝管的狭窄；c型伴有广泛性纤维化的肝实质，形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症，伴有汇合部以下或左右肝管胆管的严重狭窄。本组68例患者Ⅰ型3例（4.4%），Ⅱ型65例（95.6%）。
1.3 手术方式 均行相应的肝叶肝段切除，其中左肝外叶切除48例（70.6%），左半肝切除13例（19.1%），肝方叶切除1例（1.5%），右肝第6段切除2例（2.9%），不规则左右肝切除4例（5.9%）。肝切除后行外引流60例，其中T管引流50例，U管引流10例，附加胆总管空肠Roux-en-Y吻合术16例，行高位胆管狭窄整形5例。
2 结果
全组术后无死亡病例，结石残留12例（17.7%），其中左肝内叶9例，右肝后叶3例。术后胆道镜成功取石10例，并发症12例（17.7%），其中切口感染2例，肺部感染4例，膈下感染2例，消化道出血3例，胆瘘1例，均经治疗后康复。随访40例（58.9%），随访时间1~4年，平均2.3年。症状完全消除者35例（87.5%），偶有上腹不适，无需服药治疗者4例，经MRCP检查胆总管下端狭窄，结石复发者3例。
3 讨论
3.1 降低残石率 肝内胆管结石的治疗受结石数量、分布范围、肝胆管的病变程度以及手术方式等因素影响，可导致术后结石残留的发生，如何减少结石残留对手术成败至关重要。现总结归纳以下三点：（1）术前全面影像检查及明确诊断。术前超声、CT、MRCP、ERCP、PTC是诊断肝内胆管结石的重要措施。通过术前全面的影像检查可以帮助明确结石的分布，胆管狭窄的部位、程度及扩张胆管情况，帮助术者做出准确的定性定位诊断及恰当的手术方案，降低残石率，减少并发症。本组68例均行超声检查，其中60例加行CT、MRCP或ERCP检查，术后结石残留12例（17.7%）。（2）术中胆道造影、胆道镜。术中胆道造影可进一步明确胆管结石位置及胆管狭窄情况。胆道镜是一种纤维内镜，不仅成像清晰且镜身可弯曲度大，对肝内胆管检查时无明显死角［3］，可以兼备取石、冲洗、扩张等功能。术中胆道镜的使用可以发现隐秘的残留结石并将其取出，可大大降低残石率。术后经T型管或皮下隧道应用胆道镜碎石或取石可使残石的发生率进一步降低［4］。本组术中使用胆道镜配合取石8例，均无残留结石，应重视、推广术中胆道镜的使用。（3）术中仔细胆道探查及反复冲洗。术中行肝叶切除后应自肝断面胆管开口仔细探查各胆管分支是否有残留结石，并插入导管用生理盐水反复冲洗，多可冲洗出残留的泥沙样小结石，且可将原有积脓的胆管冲洗干净，减少术后发热、感染等并发症。
3.2 病变肝叶切除的重要性 肝内胆管结石的外科治疗原则是“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”，其中“去除病灶”是核心，而“解除梗阻”、“通畅引流”都是针对肝胆管结石病的并发症来缓解症状的［5］。广泛肝内结石和肝实质的不可逆病理改变是术后结石残留、复发及外科治疗失败的根本原因。结石长期刺激和炎症反复发作还可以诱发胆管腺瘤样增生和腺癌［6］。故对肝内胆管结石的外科治疗，不单只是胆管切开引流及胆肠吻合内引流，切除病变严重的肝叶不仅可以清除病灶，切除狭窄胆管，还可从肝胆管口会师取石，降低残石率，减少结石再生的机会，同时可减少胆管腺瘤样增生和腺癌的发生率，是治疗本病的关键。肝叶切除后通畅的胆道引流是十分必要的，可分为T管引流、U管引流及胆肠内引流，应根据具体情况采取适当的胆道引流，临床上应避免盲目采取胆肠内引流术。对部分肝叶切除后仍有高位胆管狭窄的病人须行胆管空肠大口Roux-en-Y吻合术，否则易导致结石复发。
3.3 手术并发症及预防 肝内胆管结石病人由于病程长，营养状况差，肝功能不同程度损害，部分人伴黄疸及胆管急性炎症，而肝叶切除治疗肝内胆管结石的手术创伤较大，故存在一定的并发症：（1）感染：肝内胆管结石病人均有不同程度的胆道炎症，术后易并发膈下及腹腔感染，对伴急性胆管炎的病人应把握手术时机，可先用抗生素控制感染后再手术，对感染较重者可先行胆道引流，1~3个月后再行肝切除术。另术中应取胆汁做细菌培养及药物敏感试验，针对应用抗生素可降低感染率。（2）胆瘘：对肝断面胆管应牢靠结扎，较粗者应间断缝合关闭，缝合后应注入生理盐水观察有无渗漏。对胆肠吻合口应缝合细致。（3）出血：术前做好凝血功能检查，纠正凝血功能障碍。肝断面应严密止血，做褥式缝合，最好将大网膜或生物胶等覆盖创面。（4）肝功能失代偿：术前应充分评估肝功能分级，积极纠正低蛋白血症、转氨酶等，加强肝糖原储备，否则易导致术后肝功能失代偿，甚至肝功能衰竭。
【参考文献】
1 Chijiiwa K，Kameoka N，Komura M，et al.Hepxtic resection for hepatolithiasis and long term results.J Am Coll Surg，1995，180（1）：43-48.
2 董家鸿.肝胆结石的临床病理类型与手术方式的选择.外科理论与实践，2003，8（2）：99-100.
3 石景森.外科黄疸疾病诊断治疗.北京：人民军医出版社，2003，179.
4 李东华，陈孝平.肝内胆管结石的外科治疗.中国普通外科杂志，2003，8（12）：622-624.
5 黄志强，刘康雄.肝内胆管结石的外科治疗.中国实用外科杂志，1997，17（3）：140.
6 Kim YT，Byun JS，Kim J，et al.Factors predicting concurrent cholangiocarcinomas associated with hepatolithiasis.Hepatogastroenlertology，2003，50（49）：8-12.
（本文编辑：丁 平）
作者单位：245000 安徽，黄山市人民医院普外科