点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨免气腹配合改良硬镜行微创保胆的可行性。方法 2006年10月至2008年9月在连硬外麻下用免气腹的方法直接在胆囊底部体表投影处（右锁骨中线与肋弓交点处）或术前超声定位处切开2~3 cm切口，用带冷光源的S形小拉钩进腹后探查胆囊周围情况，确定保胆术式后，用无齿圈钳将胆囊底部轻提至切口处，底部切开1~1.5 cm长切口。于底部切口处放入改良的硬镜探查，同时用低压生理盐水冲洗黏稠胆汁使视野清晰，取尽结石及息肉，若胆囊管口处有源源不断的新鲜胆汁溢出即可，否则用纤维胆道镜进一步检查。结果 20例手术成功，清除囊内结石、息肉及黏膜下结石，平均手术时间45 min，术中平均出血量5 ml，术后平均胃肠功能恢复时间约为24 h，术后当天即可下床活动，平均住院时间6天，随访2~23个月，无特殊不适，无结石复发。结论 免气腹配合改良硬镜行微创保胆手术是临床工作中真正切实可行的新技术和新方法，设备相对简单，便于基层医院广泛开展，满足广大患者的保胆需求。
【关键词】 免气腹；改良硬镜；微创保胆
2006年10月至2008年9月，我院采用免气腹配合改良硬镜的方法行微创保胆手术21例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者21例，其中男8例，女13例，男∶女为1∶1.625，年龄19~65岁，平均43.5岁，发病时间为30天~10年，无黄疸，12例术前多次超声检查诊断为胆囊多发结石，非充填型，6例单发结石，直径为0.5~2.0 cm，胆囊壁厚约0.3~0.5 cm，囊壁尚光滑，囊内透声可，3例为胆囊息肉直径分别为5、7 mm及多发息肉。
1.2 手术方法
1.2.1 仪器 带冷光源的S型小拉钩，日本奥林巴斯的影像系统，杭州光典改良的膀胱镜及取石钳，备用奥林巴斯纤维胆道镜，阿洛卡黑白超声。
1.2.2 手术方法 患者在连硬外麻成功后取仰卧位，常规消毒铺巾，于胆囊底部体表投影处或术前超声定位标记处右肋缘下做2~3 cm皮肤切口，逐层分离进入腹腔，用带冷光源的S形小拉钩进腹后，探查胆囊周围情况，了解是否有黏连、包裹、内漏等，了解是否有增厚、变硬，萎缩等情况，确定保胆后，用无齿圈钳将胆囊底部轻提至切口处，将2%的利多卡因喷于胆囊三角及其周围，在底部预切口处先用注射器穿刺抽出胆汁，观察颜色并送检，然后切开约1~1.5 cm，0号丝线缝合切缘四针作牵引用，置入改良的膀胱镜检查，同时，用低压的生理盐水冲洗黏稠胆汁，使视野清晰，了解囊内结石息肉及内膜情况，用改良的取石钳取出结石或息肉，息内患者术中进行快速病检，仔细探查胆囊各部分，防止结石或息肉残留，若胆囊管口有源源不断的新鲜胆汁溢出即可，若没有，则用胆道镜检查胆囊管或用输尿管导管行术中造影。囊内探查确定取尽结石或息肉后，囊内充水超声检查证实，确认无异常，胆囊底部切口用3-0可吸收缝线，连续双重锁边缝合，防止胆漏发生。
1.2.3 术后处理 术后观察患者是否有胆漏、出血等并发症发生，本组病例无上述并发症，术后常规给予静滴654-2扩张Oddis括约肌促进胆汁排泄，降低胆囊内压力，利于胆囊创口愈合，患者出院前超声复查，了解胆囊愈合情况、胆囊周围情况及囊内情况，半个月后开始间断地服中药，预防结石复发。
2 结果
本组21例患者中20例成功实行了免气腹配合改良硬镜行了微创保胆手术，保胆成功率达95.2%，20例术前的结石性（息肉性）胆囊炎症状得到好转，术后观察2~23个月未发生胆囊炎症状及结石复发情况。
3 讨论
目前国内外均在开展微创保胆手术的各种研究，联合内镜保胆取石被誉为是一种新概念、新方法，是现代内镜高新设备与医疗的完美结合，是老式保胆的科学发展，是医学新创举［1~2］。在科学技术高度发展的今天，对1882年由法国名医Langenbuch提出的切胆取石（息肉）的“温床学说”有必要重新认识，目前已取得了理论上的共识［3~4］。而国内外联合内视镜均采用的是腹腔镜联合胆道镜微创保胆，腹腔镜的全麻需求，同时必须建立气腹，而由气腹新带来的高碳酸血症、皮下气肿、术后肩背部的疼痛等并发症及高昂的设备等因素制约了该技术的推广，且腹腔镜仅仅只是探查胆囊周围情况，没有必要。我们采用的是免气腹的方法，制约免气腹方法的重要问题是如何暴露及探查胆囊周围的情况，因体表2 cm左右切口无法使无影灯的光线进入腹腔，这就影响了胆囊的暴露及探查，我们用带冷光源的S形小拉钩及带冷光源的吸引器，能够充分的暴露胆囊情况，这就解决了腹腔内胆囊的暴露及探查问题，所以切实可行，且极大地简化了手术，降低了风险，便于临床广泛开展。囊内探查取石（息肉）时均采用的是胆道镜，胆道镜系软镜，很长，术中取石（息肉）时很不方便，有的网篮不易套住结石，费时费力，不便操作，而我们使用的是改良的膀胱镜，对异物钳进行改良，把异物钳的尖端稍加延长且加宽，中间凹陷，形如肿瘤钳，便于夹取结石（息肉）。改良膀胱镜为硬镜，在监视器上能够清晰地观察到胆囊腔及黏膜内的情况，可以在直视下清楚地取净囊内结石、黏膜下结石和摘除胆囊息肉，极大地降低了胆石的残留率和提高息肉的清除率，且硬镜臂短，便于操作，缩短了手术时间，减轻了手术打击，且改良的膀胱镜价格低廉，切实可行，便于临床推广［5］。因此，免气腹配合改良硬镜微创保胆手术是一种切实可行且值得临床大力推广的新技术和新方法。
【参考文献】
1 张宝善.内镜微创保胆取石治疗胆囊结石.中国内镜杂志，2002，8（7）：1-4.
2 刘国礼.现代微创外科学.北京：科学出版社，2003，107-171.
3 黄志强.胆道外科临床基础研究的思路.中华实用外科杂志，2005，22（6）：646.
4 张阳德.论内镜下保留胆囊取石或摘除息肉.中国内镜杂志，2008，5：449.
5 张宝善，张阳德.硬性胆道镜气压弹道碎石术治疗胆囊颈（管）嵌顿结石.中国内镜杂志，2008，6：561.
（本文编辑：江 宇）
作者单位：415000 湖南，常德高职院附属二医院微创外科